残疾人精准康复服务补助申请审批表
伊金霍洛旗残疾儿童康复救助申请审批表【模板】
项目及补助标准
序号
服务
对象
服务项目
服务内容
补助标准（万元）
备注
1
低视力儿童
辅助
器具
适配
基本型远距离助视器、近距离助视器；助视器适应性训练。
0.2
视功能训练
功能评估；视觉基本技能训练（含固定注视、定位注视、视觉跟踪与追踪、视觉搜寻训练）。
0.2
2
听力
语言
残疾
儿童
人工
耳蜗
人工耳蜗植入、调机、听觉言语功能训练，标准参见《人工耳蜗植入工作指南（2013年版）》（中华医学会编著）。
1.72
辅助
器具
适配
根据评估结果选择适配基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等辅助器具。
0.12
运动及适应
训练
功能评估（含运动功能、语言、日常生活、社会参与能力等）；康复训练，包括维持关节活动度、增强肌力、语言训练、日常生活能力训练、社会参与能力训练等。
3
每月补助最高不超过3000元
4
智力
残疾
儿童
认知及适应
训练
功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）；康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等。
2
每月最高不超过2000元
5
孤独症
儿童
沟通及适应
训练
功能评估（含言语沟通、社交能力、生活自理等）；康复训练，包括言语沟通、社交能力、生活自理能力等。
2
每月最高不超言语功能训练
1.92
3
肢体
残疾
儿童
矫治
手术
及训练
先天性马蹄内翻足等足畸形、小儿麻痹后遗症、脑瘫导致严重痉挛、肌腱挛缩、关节畸形及脱位、脊柱裂导致下肢畸形等矫治手术。标准参见《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
珠海市残疾人康复资助申请表【模板】
附件1
珠海市残疾人康复资助申请表
说明：1.本表一式二份，由区残联和申请资助对象各存一份。
附件2
附件3
珠海市残疾人康复救助补贴结算表
经办人：负责人：填报时间：
说明：1.定点康复机构填写，在与区残联结算时提供使用。
2.本表一式三份，定点康复机构与区残联、区财政局各存一份。
3.此表医疗保险类别分为城镇职工基本医疗、城乡居民基本医疗、未成年人医疗、困难群众医疗救助、他医疗保险。
附件4
珠海市残疾人康复效果评估表
说明：本表格一式二份，区残联各一份，服务机构一份，在每次申请补贴前填写。
填表人：审核人：服务机构（盖章）：
说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。
2.此表经审核无误后，与《珠海市残疾人康复救助名册表》一同作为申请拨款依据。
附件6
珠海市残疾人康复救助名册表
经办人：负责人：填报时间：
说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。
2.此与《珠海市康复救助经费结算申报表》一同作为申请拨款依据。
3.此表内的救助类别分补助类、补贴类两种。
浙江省残疾儿童基本康复服务申请表
口肢体残疾矫治手术
口人工耳蜗手术及术后康复训练
口其他（请注明）：
特此申请
监护人签字
年 月 日
（以上各栏由申请人填写。遇“口”和时，请在选择项打“J”）
街道（乡镇） （街道） 初审意见
（盖章）
年 月 日
区（市、区） 残联或民政 部门复审意 见
（盖章）
年 月 日
省项目组审 核意见
。右大腿截肢O左上臂O右上臂O左前臂O右前臂。其他
残疾程度：。一级O二级。三级。四级
口多重残疾：残疾程度：O一级。二级。三级。四级
监护人 巾请
我的被监护人基本情况如上。希望获得浙江省残疾：
□验配助视器口验配助听器
口适配假肢、矫形器或其他辅助器具
口听力言语康复训练口肢体残疾（含脑瘫）康复训练
（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写）
（盖章）
年 月 日
身份证（或户 口本）、第二 代残疾人证 和低保证等 复印件粘贴 处
说明：此表填写一式贰份。一份交受助对象；一份作为复审部门存档备查。
□享受医疗救助口享受其他保险
口无医疗保险口无医疗救助
残疾类别 和程度
口视力残疾：残疾程度：。一级。二级。三级。四级
口听力残疾：残疾程度：。一级O二级。三级。四级
口言语残疾：残疾程度：。一级。二级。三级。四级
口智力残疾：残疾程度：。一级O二级。三级。四级
口孤独症：残疾程度：。一级。二级。三级。四级
口肢体残疾：残疾部位：。左小腿截肢。右小腿截肢。左大腿截肢
浙江省残疾儿童基本康复服务申请表
姓名
性别
口男 口女
出生年月
民族
身份证号
残疾证号
残疾人精准康复服务补助申请审批表
（ 年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
康复需求项目
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾人或监护人申请
申请人：
年月日
社区（村）委会
意见
审核人：
公章
年月日
乡镇（街道）政府意见
审核人：
公 章
年 月 日
县（市、区）
残联审批意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至区县（自治县）残联，由区县（自治县）审批并留存。
2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
社区（村）
审核意见
家庭人均月收入元
盖章：
年月日
街道（乡镇）审核意见
盖章：
年月日
定点医疗康复机构筛查意见
是否符合康复条件：是□否□
康复项目建议：
盖章：
年月日
区残联审核
意见
是否纳入康复训练：是□否□
补助标准：元补助比例：%
实际补助金额：市元
区元
盖章：
年月日
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
姓名
性别
民族
出生年月日
儿童身份证号
户ห้องสมุดไป่ตู้性质
□农业□非农业
监护人
姓名
监护人
工作单位
与监护
人关系
家庭住址
联系电话
申请项目
□聋儿康复训练□智障儿童康复训练□孤独症儿童康复训练
□中枢性协调障碍和脑瘫儿童康复训练□肢体残疾儿童术后康复训练
家庭经
济状况
□城乡低保家庭（低保证号：）
□家庭收入高于最低生活保障标准，人均月收入低于上年度全市社会平均工资标准的家庭
残疾儿童康复救助申请审批表
情况
□享受城乡居民基本医疗保险
□享受大病医保 □享受医疗救助
□享受政府相关部门康复服务项目 □无医疗保险
康复需求
评估情况
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾儿童监护人申请康复定点机构和救助内容
我的被监护人基本情况如上，希望在获得以下残疾儿童康复救助：
□机构康复训练 □辅助器具适配 □手术
申请人：
年 月 日
户籍所在地(居住证发放地)县市区
残联审批意见
审批人：
公 章
年 月 日
填表说明：1.此申请表由残疾儿童监护人填写，经县市区残联审批并留存。2.“康复需求评估情况”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾儿童康复救助申请审批表
（20 年度）
姓名
性别
民族
出生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□孤独症□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障 □建档立卡贫困户
□儿童福利机构收留抚养 □残疾孤儿
□纳入特困人员供养 □其他经济困难家庭
0-6岁残疾儿童康复救助项目申报审批表
申报审批表
申请救非农业户
享受医疗保险情况：□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险
申请救助类型： 康复训练□ 手术治疗□ 辅助器具□
申请救助金额： 小写： 大写：
监护人信息
监护人姓名（或福利机构全称）：
监护人住址： 联系电话：
监护人签字： 福利机构（公章）：
家庭经济状况：□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或家庭经济困难
年 月 日 年 月 日
乡（镇）、街道办事处审核意见：
乡（镇）、街道办事处（公章）
年 月 日
县级残联审批意见：
县级残联（公章）
年 月 日
县级财政局审核意见：
县级财政局（公章）
年 月 日
市（州）级残联备案意见：
市（州）级残联（公章）
年 月 日
备注：
1.本表作为原始依据，一式三份，县或市级、省项目办、定点机构存档。
青岛市残疾儿童康复救助申请审批表
姓名
与患者关系
联系电话
家庭经济
状况
1.低保家庭○
2.低保边缘家庭○3.其他○
户口
类别
农业○
非农业○
享有医疗保险情况
1.参加城镇居民基本医疗保险：是○否○
2.参加新型农村合作医疗保险是○ 否○
3.医疗救助情况：是○否○
监护人
申请
申请康复救助项目：
聋儿康复训练○ 聋儿助听器配发○脑瘫康复训练○
智残康复训练○孤独症康复训练○ 施肢体残疾手术及术后康复训练○
申请人：年月日
街道（镇）残联意见：
审核人：
公 章
年月 日
区（市）残联审核意见：
审核人：
公 章
年 月 日
市残联审批意见：
审核人：
公 章
年 月 日
备注
说明：1、申请人提出申请时需携带儿童本人身份证、户口本、残疾证、家长或监护人身份证、低保证或低保边缘家庭证明、疾病诊断证明或医院确诊病历。
2、本表一式四份，街道（镇）、市、区（市）残联、定点康复机构各一份。
附件1:青岛市残疾儿童康复救助申请审批表
（聋儿\脑瘫\智力残疾\孤独症儿童\肢残儿童手术）
区（市）：年度：编号：
姓名
性别
男○女○
出生日期
年月日
一寸免冠
照片
家庭
住址
街道（镇）
路（村）号单元户
残疾人证号
身份证号
疾病诊断
定点康复训练机构
名称
残疾类别
聋儿○脑瘫○
智残○孤独症○
肢残○低视力○
诊断医院
康复救助卡编号
脑瘫康复救助申请表
□农业户口
□非农业户口
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
个或监护人申请
申请人:
年月日
市（县、区）残联初筛意见
审核人:
年月日
社（市、区）复筛意见
审核人:
公章:
年月日
九三学社河北省委贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
湖里区“四残儿童”康复护理补助申请表精选版
湖里区“四残儿童”康复护理补助申请表
姓名性别出生年月年月联系电话
家庭地址残疾证号
残疾情况脑瘫□听障□智障□自闭□多重□残疾类别
残疾等级一级□二级□三级□四级□
致残原因遗传□先天□疾病□药物□围产期□意外伤害□有害环境□其他□
既往康复情况手术□治疗□药物□机构康复□社区和家庭康复□其他□本期康复训练起止时间年月日——年月日
康复（医疗）机构名称：电话：
康复训练效果显效□有效□无效□
家庭情况低保户□一户多残□其他□
补助标准元/月补助时间个月补助总金额元
家长姓名开户银行：持卡人
签名帐号：
定点机构
评估建议单位（公章）
年月日
社区居委会
意见经办人：单位（公章）
负责人：年月日
街道意见
经办人：单位（公章）
负责人：年月日
区残联意见
经办人：单位（公章）
负责人：年月日
湖里区“四残儿童”康复护理补助申请告知书（存根）
：
您所申请的湖里区“四残儿童”康复护理补助，经审查不符合《湖里区“四残儿童”康复护理补助试行办法》第条第款之规定，决定不予受理。
如有异议，可于收到本告知书五个工作日内向申请复核。
（单位公章）
领取人：年月日
湖里区“四残儿童”康复护理补助申请告知书（当事人）
：
您所申请的湖里区“四残儿童”康复护理补助，经审查不符合《湖里区“四残儿童”康复护理补助试行办法》第条第款之规定，决定不予受理。
如有异议，可于收到本告知书五个工作日内向申请复核。
（单位公章）
年月日。
玉环县残疾人康复补助申请表【可编辑范本】
玉环县残疾人康复补助申请表
注:1、身份证复印件。
２、残疾证复印件．3、康复补助提供住院发票,出院记录。
玉环县残疾人联合会制
玉环县残疾人救助申请表
注：1、身份证复印件. 2、残疾证复印件。
３、大病补助提供,发票、出院记录。
玉环县残疾人联合会制
玉环县残疾人就学补助申请表
注:1、身份证复印件。
2、残疾证复印件。
3、学校发票或在校证明。
4、子女就学补助还需提供户口本.
玉环县残疾人联合会制
玉环县残疾人就业扶持经费申请表（个人）
注：1、身份证复印件。
2、残疾证复印件。
3、个体就业加工业提供营业执照，税务登记证. 4、种养业提供合同，疫苗本。
5、贷款贴息提供合同,借款凭证、利息单(必须信用社).6、个体养老保险提供养老保险缴费凭证，营业执照、税务登记证. ７、技能培训提供发票。
玉环县残疾人联合会制。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
残疾人精准康复服务补助申请审批表
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□其他□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
康复需求项目
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾人或监护 人申请
申请人： 年月日
县（市、区） 残联审批意见
审核人： 公章
年月日
填表说明：
1.此表由残疾人或其监护人（代理人）填写并向县（市、区）残联申请，由县（市、区）残联审批并留存。
2.“康复需求项目”栏可根据需求填写，或必要时依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
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