结核病人标准病历书写规范 及填写格式
结核病人标准病历规范及填写格式
病案首页
主要诊断及编码 主要手术及操作名称及编码
其他诊断及编码 其他手术及操作名称及编码
03
结核病人病历填写格式
病历封面填写格式
• 医院名称：填写医院的全称，以医院正式名称为准。 • 科室名称：填写病历所属科室的名称，如内科、外科等。 • 患者姓名：填写患者的真实姓名。 • 患者性别：填写患者的性别，如男、女等。 • 患者年龄：填写患者的实际年龄。 • 住址：填写患者的实际住址。 • 电话：填写患者的联系电话。文字清晰术语准确
病历记录的文字应该清晰明了，易于理解。
病历记录应该使用医学术语，避免使用不准 确或模糊的表述。
病历记录的基本要求
及时性
病历记录应该及时完成，反映患者的病情 和治疗情况。
完整性
病历记录应该包括患者的完整信息，尤其 是重要的检查结果和诊断意见。
准确性
病历记录应该准确地记录患者的病情变化 和治疗反应。
结核病人病历规范常见问题及解答
病历书写中的常见问题
病历内容不完整
有些医生在书写病历时，可能 忽略了一些重要信息，如病人 的症状描述不详细、诊断依据
不足等。
病历表述不准确
有些医生在书写病历时，可能使 用了不准确的医学术语或者表述 含糊不清，导致病历无法为其他 医生提供准确的信息。
病历格式不规范
有些医生在书写病历时，可能没有 遵循标准的格式和要求，导致病历 结构混乱、难以阅读和理解。
会诊日期
记录会诊进行的日期。
会诊医师姓名
记录参与会诊的医师姓名 。
会诊意见
详细记录会诊医师的意见 和建议，包括诊断、治疗 方案等。如有不同意见应 及时沟通并记录。
医嘱单填写格式
日期
记录医嘱单填写的日期。
关于结核病病例书写的规范
关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。
正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。
下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。
一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。
1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。
编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。
3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。
这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。
二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。
以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。
2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。
3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。
4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。
5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。
6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。
三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。
以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。
2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。
3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。
4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。
5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。
四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。
以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。
结核病门诊病历书写基本规范
特别提示
病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现 了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科 研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法 律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。
对诊断、结核病的分类、用药、疗效等全过程的 评估至关重要。是结核病监测报告管理系统信息 数据的原始凭证。专用病例至少应在定点单位保 存15年。
号
免自 费带
123
填写联系卡
“联系卡”（封面）
“联系卡”（内页1）
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
联系人： 电 话： 户籍所在地结防机构地址： 电话：
“联系卡”（内页2）
就诊日 预约查 预约取 期 痰日期 药日期
患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）： 登记单位地址：
• 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特 殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。
（一）结核病初诊问诊
• 对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登 记和治疗；
• 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓 名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
肺结核病历书写范文
肺结核病历书写范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：出租车司机。
这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。
二、主诉。
咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。
这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。
他想着可能是感冒了呗，就没太在意。
结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。
三、现病史。
2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。
自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。
1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。
发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。
这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。
他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。
这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、伤寒等传染病史。
预防接种史不详。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。
就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。
五、个人史。
患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。
居住环境一般，通风较差。
经常在车内就餐，饮食不规律。
你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。
那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。
吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
全科医学科 SOAP病历模板 肺结核病例
全科医学科 SOAP病历模板肺结核病例病例信息- 就诊时间：[填写就诊时间]- 患者姓名：[填写患者姓名]- 年龄：[填写患者年龄]- 性别：[填写患者性别]- 病史：[填写患者病史]- 主诉：[填写患者主诉]1. 主诉和病史患者于[填写主诉时间]前往就诊，主诉[填写主诉内容]。
根据患者的病史，[填写患者详细病史]。
2. 体格检查和评估在体格检查中，患者呈现以下情况：- 体温：[填写体温]- 呼吸频率：[填写呼吸频率]- 心率：[填写心率]- 血压：[填写血压]- 咳嗽：[填写咳嗽症状]- 咳痰：[填写咳痰状况]- 呼吸音：[填写异常呼吸音情况]在评估过程中，结合患者的主诉、病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有肺结核（TB）。
3. 诊断与治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查结果以及临床判断，初步诊断为肺结核。
下一步的治疗计划如下：- 药物治疗：开始抗结核药物治疗，包括抗结核药物联合使用，如异烟肼、利福平等。
- 隔离措施：对患者进行隔离，以防止传播给他人。
- 定期随访：患者每月进行一次复诊，监测病情，并根据治疗效果进行调整。
4. 预后评估肺结核病例的预后评估与个体的免疫状态、治疗依从性以及早期诊断与治疗相关。
本次早期诊断可提高治疗效果和预后。
同时，与患者进行适当的沟通和教育，提高治疗依从性，可以进一步改善预后。
5. 其他考虑事项- 传染性：肺结核具有一定的传染性，患者需要与他人保持一定距离，避免传播给他人。
- 家庭隔离：如患者与家人居住，建议其他家庭成员进行结核杆菌感染筛查和相关治疗。
以上为肺结核病例的全科医学科SOAP病历模板，供参考使用。
请根据实际情况进行修改和完善，以符合具体患者的病情和特点。
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。
就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。
就是进行临床科研与临床教学得重要资料。
就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。
就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。
询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。
系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。
完整性:各项资料均须按序收集。
及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。
规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。
三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。
(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。
病案号:为六位编号。
可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。
如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。
但对同一项目单位而言,格式要统一。
住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。
工作单位:没有工作单位可空项。
病人来源:在相应得项目上打“√”。
在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。
病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。
不超过二十个字。
现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。
既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。
肺结核病例的书写规范
肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。
2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。
- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。
3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。
- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。
4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。
三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。
2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。
3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。
四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。
1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。
2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。
3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。
- 抗酸染色：酸杆菌阳性。
4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。
五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。
六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。
1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。
- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。
- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。
2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。
肺结核大病历模板范文
肺结核大病历模板范文# 肺结核大病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]月，伴低热、盗汗、乏力。
三、现病史。
这患者啊，几个月前开始就咳咳咳的，那嗓子就像个小破风箱似的。
最开始呢，就是偶尔咳那么几下，也没太当回事儿，以为就是小感冒了，说不定喝点热水，扛一扛就过去了呢。
结果啊，这咳嗽就像那缠人的小妖精，不仅没好，还越来越严重，咳出来的痰也越来越多。
这痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，到后来有时候都有点发黄了，可把患者愁坏了。
而且呢，这身体也跟着不对劲了。
就感觉整天没什么力气，就像个泄了气的皮球似的，干啥都提不起劲儿。
这还不算完，每天下午或者晚上的时候，就开始发低烧，那脸啊，红扑扑的，就像个小火炉，但又不是那种烧得特别厉害的。
还有啊，晚上睡觉的时候，这汗就跟那小水珠似的，一个劲儿地往外冒，把被子都能给浸湿了，这就是传说中的盗汗啊。
患者自己也觉得不太对劲儿了，就去小诊所看了看。
小诊所给开了点感冒药、消炎药啥的，吃了之后呢，一点用都没有。
这才决定来咱们医院好好检查检查，看看这到底是咋回事儿。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，就像一辆平常还挺耐用的小汽车，没什么大毛病。
2. 否认有高血压、糖尿病这些个慢性病。
就好比这辆小汽车没那些个爱出问题的老部件。
3. 也没有做过什么大手术，就像小汽车没进过那种大修厂。
4. 小时候预防接种史也还算齐全，就像小汽车该做的保养都做了。
5. 否认有药物过敏史，这就好比小汽车不挑油，什么正常的油都能加。
五、个人史。
1. 患者出生在[籍贯地址]，在那长大就像一颗小树苗在那块土地扎根了。
结核病病历
结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。
4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
肺结核大病历模板范文
肺结核大病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[如工人、农民、教师等]7. 现住址：[详细住址]8. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠，已经[X]个月了，有时候还会咳出点痰，感觉身体越来越没劲儿。
三、现病史。
大概是从[具体日期]开始吧，就莫名其妙地咳嗽起来了。
一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽，就没太当回事儿，自己去药店买了点止咳药吃。
这药吃了就像给大海里扔了个小石子，一点作用都没有。
这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”，一阵接着一阵的。
而且痰也越来越多，有时候是白色的黏痰，就像鼻涕似的，有时候又有点发灰，感觉脏脏的。
最近呢，不光咳嗽、咳痰，还老是觉得累得慌，上个楼梯就像背着个大沙袋，气喘吁吁的。
饭量也变小了，以前能吃两大碗米饭，现在一碗都吃不完，还瘦了好几斤呢，感觉自己都快变成“瘦猴”了。
这期间也没好好休息，因为工作忙啊，还经常加班熬夜。
本来想着扛一扛就过去了，结果这症状越来越严重，实在是扛不住了，就来医院看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝了几针，这也不算啥大手术吧。
4. 没有药物过敏史，那些常见的药吃了都没啥问题。
五、个人史。
1. 我这个人啊，烟龄可有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟。
都说抽烟有害健康，以前还不当回事儿，现在生病了才后悔啊。
2. 偶尔也会喝点酒，不过喝得不多，就是朋友聚会的时候会小酌几杯。
3. 出生就在本地，也没去过什么特别的地方。
工作环境嘛，就是在办公室里，不过办公室人多，空气有时候不太流通。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有得肺结核这种病的。
结核病人标准病历规范及填写格式
检查结果
记录患者接受检查后的结 果，如阳性、阴性等。
04
标准化的重要性
提高诊断和治疗水平
统一、规范的病历记录能够提高医生对结核病的诊断准确 性，减少误诊和漏诊。
标准化的病历记录能够帮助医生更好地评估患者的病情， 制定更加科学合理的治疗方案。
加强结核病控制和管理
标准化的病历记录能够更好地跟踪患者的病情变化，及时调 整治疗方案，提高治疗效果。
结核病人标准病历规范及 填写格式
xx年xx月xx日
目录
• 引言 • 结核病人病历规范 • 填写格式 • 标准化的重要性 • 结论和建议
01
引言
目的和背景
1
结核病是全球重要的公共卫生问题，对人类的 健康和生命安全构成严重威胁。
2
病历记录是患者病情、诊断、治疗和转归的重 要依据，对于结核病患者的治疗和防控具有重 要意义。
病历填写规范
使用标准术语
采用国家卫生健康委员会发布 的结核病相关标准术语进行填
写。
填写及时
在患者就诊时及时完成病历的填 写工作。
内容真实
病历填写的内容必须真实可靠，不 得虚构或隐瞒病情。
病历存储与保管规范
电子病历存储
采用电子化病历管理系统，将 患者病历信息进行电子化存储
和管理。
纸质病历存储
对于纸质病历，应妥善保管， 避免损坏或遗失。
有利于开展流行病学调查和监测，及时发现和追踪传染源， 控制疫情扩散。
提高患者满意度和社会效益
标准化的病历记录能够提高患者对医生诊断和治疗方案的 信任度和满意度。
标准化的病历记录能够减少医疗资源的浪费，提高医疗效 率，降低社会成本。
05
结论和建议
本研究的总结
结核病人标准病历规范及填写格式
随访
应对病人进行定期随访，记录随访时间、随访医生、随访内容等信息。
03
病历质量控制
病历完整性检查
诊断证明
确保诊断证明完整、准确，包括 病人的基本信息、病情诊断、医
生签名等信息。
医疗记录
医疗记录应详细、完整，包括病 人就诊时间、就诊科室、医生诊
标准化和规范化
未来结核病患者的病历填写将更加标准化和规范化，提高 病历的质量和可读性，方便医生之间的交流和协作。
个性化治疗方案的制定
通过大数据和人工智能技术，未来医生可以根据患者的个 体差异，制定更加个性化和精准的治疗方案，提高治疗效 果和患者的生活质量。
THANK YOU
病历应及时更新，反映病人的最新治疗情况和病 情变化，确保医生能够及时了解病人的病情。
病历存档与保管
存档方式
采用电子病历系统或纸质病历进行存档，确保病历信息的可靠性 和安全性。
保管期限
按照相关规定进行保管，一般不少于30年，确保病历信息的可追 溯性。
保密措施
采取严格的保密措施，确保病历信息不被泄露和滥用。
结核病人病历封面与首页填写示例
封面
应包括医院名称、科室名称、病人姓名 、性别、年龄、住院日期、病历号等基 本信息。
VS
首页
应包括病人基本信息、主诉、现病史、既 往史、个人史、体格检查、诊断、处理意 见等部分。
结核病人病史记录填写示例
• 病史记录：应包括初次就诊时间、就诊医院、主 诉、现病史、既往史、个人史等详细信息。
和漏诊的情况。
优化治疗方案
02
通过标准病历，医生可以更加清晰地了解患者的病情和既往病
史，为患者制定更加合理和有效的治疗方案。
结核病病历模板首次病程记录
20XX年X月X日 XX时XX分
结核病首次病程记录
患者缘于自X年X月起无明显诱因下开始出现"咳嗽，咳痰"症状，呈阵发性发作，多为白色黏痰，有时带黄脓痰，夜间及活动后症状明显，胸闷气短，体力下降，伴胸闷症状，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，未有畏寒寒战，期间曾自服药物治疗，病情无好转，在社区卫生所就诊，拟支气管炎进行服药治疗，病情反复，症状逐渐加重，今XX卫生所转诊我站进一步诊治。
发病来精神稍差，食纳较前下降，体重逐步减轻，无咯血及关节肿痛等。
体格检查：T:36.5℃，P:65次/分，R20次/分，BP / mmHg，发育正常，中等体型，神智清楚，自主体位，对答切题。
辅助检查：胸部X/CR/CT示：痰涂片检查结果示：痰培养结果示：肝功能检查：胆红素检查：肾功能检查：血沉：血清结核抗体：血糖：血脂：血常规：尿常规：其它检查结果示：
根据患者病史和以上临床资料，经我站肺结核诊断小组讨论复核，患者诊断为：1： 2： 3：诊疗计划：现经知情同意沟通，患方同意接受治
疗并签同意书，予按FDC-2HRZE/4HR方案规范抗结核治疗，同时适当保护肝、肾功能、改善营养对症处理，嘱注意个人卫生，保护性家庭居住安排，按时复诊复查，如有不适及时就诊。
主诊医生：xxx。
肺结核诊断书写格式举例
肺结核诊断书写格式举例
肺结核诊断证明书写格式举例：
姓名：XXX；性别：XX；年龄：XX岁；电话：XXXXXX；单位：XXXX；门诊或住院号：XXXX；地址：XXXX。
病情摘录：
患者于X月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，伴间有胸闷气促，伴头晕乏力，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，X天前无诱因出现咯血，为少许暗红色血丝痰，遂来诊，查胸部CT示：“胸部未见明确病变”，现拟“咯血查因”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛呕吐，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。
体查：T：XX°C；P：XX次/分；R：XX次/分；BP：
XX/XXmmHg；急性病容，神清，应答切题，构音清晰，查体合作，呼吸平顺。
颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界稍大，心率XX次/分，律齐，无杂音。
双下肢未见水肿。
四肢肌力及肌张力正常。
病理征阴性。
辅助检查：胸部CT示：胸部未见明确病变。
诊断及鉴别诊断：
初步诊断：咯血查因？
鉴别诊断：（此处写鉴别诊断）。
出院建议：（此处写建议）。
医师签名：（此处签名）。
注：以上格式仅供参考，不同医院可能有不同的格式。
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五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
六、项目病人县级人员督导病 人报告
对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
七、病人服药记录卡
疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病标准病历排列要求
依据
病历书写的基本要求
真实性：
如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
系统性：
主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
完整性：
各项资料均须按序收集。
病历书写的基本要求
及时性：
24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
关于首页上的8个日期
不允许空项。
首发症状出现日期、首次就诊日期、首次 确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
治疗
治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
体检
血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。
辅助检查 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注
明原因。
诊断
原发性肺结核（简写为Ⅰ） 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 继发性肺结核（简写为Ⅲ） 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
医师：要求签全名，并在签名后写上完 成病历时间。
累计用药量
累计用药量包含结核病既往史中用药量 和结核病现病史中用药量之和。
若从未进行抗结核治疗，累计用药量可 空项。
二、病历第二页
家庭接触者：填写患者的配偶、子女及 密切接触者的情况。
规范性：
统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及 外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格 式书写，不得自行滥造。
整洁性：
字迹整洁，切忌剪贴或涂擦。
结核病门诊病历内容及格式
建立病案的对象：凡在《结核病人登 记本》中登记治疗的病人都要建立病案。Leabharlann 一、病历首页一般情况
登记号：同结核病人登记本上病人的登记号， 为六位编号。
疗程结束时的病历小结
主要内容
简述病人诊疗经过（主诉、诊断、治疗方案） 病人治疗转归情况（症状缓解情况、胸片吸
收情况、痰菌阴转情况） 宣布疗程结束，临床治愈。
说明：
项目病人至少具备上述四次病程记录 非项目病人至少具备其中(1)、(2)、(4)项
病程记录
四、检验粘贴单
按时间先后顺序粘贴整齐。 （用病历续页代替）
医生在内的至少三人组成的诊断小组的集体 定诊纪录 诊断、治疗方案及复查时间
强化期结束时记录：
主要内容
记录病人用药二个月后症状缓解情况 有无不良反应 胸片及痰涂片等主要检查结果 由强化期转入继续期后的方案。
病人第五个月记录：
主要内容
应用继续期方案后症状缓解情况 痰涂片检查结果 督促病人按时复查 强调疗程结束复查的重要性。
1．病历首页 2．病历第二页 3．病历续页 4．检验粘贴单 5．病人管理责任书 6．项目病人县级督导报告（疗程结束时应
有2次） 7．病人服药记录卡（疗程结束时从基层督
导医生处收回）
说明
项目病人病历应具备以上七项内容 非项目病人病历应至少具备前四项内容。
结核病人标准病历书写规范 及填写格式
河南省结核病预防控制所
病历书写的重要性
正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏 重要依据，临床医师必须掌握的基本功
医疗管理信息和医护工作质量的客观凭 证，衡量医疗水平的重要资料
进行临床科研和临床教学的重要资料 病人的健康档案，预防保健的原始资料 处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律
病人取药记录：填写取药的种类及取药 的板数。
痰结核菌检查记录：逐次认真填写，行 与行之间不间隔。
三、病历续页
书写病程记录用 基本格式
日期顶格写 首次病程记录居中书写 具体内容另起一行空两格书写。最后要求书
写者签全名。
首次病程记录：
主要内容
简要叙述主诉及现病史 既往抗痨用药史 体格检查中的阳性体征 x 线胸片及痰涂片等主要检查结果 痰涂片阴性病人应有包括门诊医生和放射科
病史
主诉：
病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的 时间。不超过二十个字。
现病史：包括
对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、 持续时间、程度、缓解方式、加重因素
病情的发展与演变； 诊疗经过与效果； 对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、
体重、体力的改变等）。
既往史
既往一般健康状况 传染病史及其接触史 预防接种史 外伤手术史 曾患过的重大疾病史 药物过敏史及长期用药史
病案号：为六位编号。可以同病人登记号一 致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号 一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一 致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统 一。
住址：第一栏为永久住地及户口，第二 栏为流动的临时住地及户口。非流动人员 第二栏可空项。
工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√ ”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。