2020规培病史采集

8
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；尿量的增多或减少（2分） 4
5.伴随症状：肾绞痛，心悸气促，排尿困难，大量蛋白尿，发热,尿频、尿急、 尿痛，水肿、高血压、血尿，腹部肿块，腹水和皮肤黄染（每项1分）
10
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使 用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
10
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使 用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
8
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、小便、体力、体重（每项1 分）
7
既往健康情况，原来得过什么病（结核等），有无高血压、糖尿病、结石等慢 既往史 6 性疾病，有无肝炎、结核传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史，有无手 6
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手术、输血、外伤史，有无类似疾病、预防接种史（每项0.5分）
贫血
皮肤黏膜出血
现病史 45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
2.病因或诱因：外伤、感染、过敏（进食异种蛋白）；其他疾病、药物（每项1分）
5
既往史
3.
主 要 症
类型：出血直径多大、是否高出皮肤、颜色、按压后改变情况、是否有鼻出血、牙 龈出血、积血。（每项0.5分）
术、输血、外伤史，有无类似疾病、预防接种史（每项0.5分）
无尿(少尿的升级版)
现病史 45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
2.病因或诱因：呕吐或腹泻、休克，心衰，外伤，用药，肾小球疾病（每项1分 ）
6
3.主要症状的特点：尿量多少、持续时间、加重与缓解的因素、与呕吐、服药 的关系、有无卧床、低血压或休克。（每项2分）
6
3.主要症状的特点：尿量多少、持续时间、加重与缓解的因素、与呕吐、服药 的关系、有无卧床、低血压或休克。（每项2分）
8
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；尿量的增多或减少（2分 ）
4
5.伴随症状：肾绞痛，心悸气促，排尿困难，大量蛋白尿，发热,尿频、尿急 、尿痛，水肿、高血压、血尿，腹部肿块，腹水和皮肤黄染（每项1分）
10
起始部位。
4.病情的发展与演变：加重及减轻（2分）；
2
5.伴随症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、心悸、气促、头晕、头痛、失眠 、腹胀、腹痛、食欲下降、体重变化、尿量改变、尿液性状改变（蛋白 12 尿）（漏一项扣1分）
6.诊治经过：有无就诊，做过什么检查，诊断过什么疾病，做过什么治 疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效（漏一项扣1分）
3
2.病因或诱因：体位、活动、外伤、寒冷（每项1分）
4
3.主要症状的特点：关节痛的部位、性质、程度、频率、发作时间、持续时间 、加重与缓解的因素、与寒冷、活动和体位的关系、关节累及数目。（每项1分 10 ）
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（1分） 3 现病史 45
5.伴随症状：畸形、晨僵、活动受限，发热，盗汗、消瘦、食欲下降，对称性 痛、游走性、尿酸升高、红斑、紫癜、腹痛（每项1分）
8
汗消瘦。（每项1分）
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（1 分）
3
5.伴随症状：腹股沟区疼痛，睾丸疼痛，血尿，排尿困难，畏寒、发热、
乏力，盗汗，多尿多饮，尿流中断，尿线细、肢体麻木、精神抑郁（每项1 13
分）
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗 ，使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
8
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、小便、体力、体重（每项1分 ）
7
既往健康情况，原来得过什么病（结核等），有无高血压、糖尿病、结石等慢
既往史 6 性疾病，有无肝炎、结核传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史，有无手
6
术、输血、外伤史，有无类似疾病、预防接种史（每项0.5分）
多尿
现病史 45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间
10
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使 用过的药物、剂量、疗程、疗效（每项1分）
8
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、小便、体力、体重（每项1分 ）
7
既往健康情况，原来得过什么病（结核等），有无高血压、糖尿病、冠心病等
既往史 6 慢性疾病，有无肝炎、结核传染病史及接触史，有无药物、食物过敏史，有无
45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
2.病因或诱因：受凉、劳累、呼吸道感染、药物、大量输液（每项1分） 5
3.主要症状的特点： 部位全身还是局部；性质（凹陷性/非凹陷性）；
持续时间；程度；与药物、饮食、月经和妊娠的关系；缓解方式（抬高 患肢、利尿）；加重方式（久站久卧、朝一侧卧、高钠饮食）；水肿的
2.病因或诱因：是否使用利尿剂，是否饮用含咖啡因饮料，肾功能不全。 3.主要症状的特点：尿量多少（夜间多、白天多）、持续时间、加重与缓解的因素 （禁饮后是否多尿好转）。（每项2分）
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多
5.伴随症状：多饮、多食、体重下降，顽固性高血压，低钾血症（周期性麻痹或抽 搐），是否用肾功能不全，少尿多尿病史（每项1分）
7
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重变化（ 每项1分）
6
既往健康情况，原来得过什么病，有无高血压、糖尿病、冠心病、消化
6
性溃疡等慢性疾病；有无乙肝、肺结核、伤寒等传染病史；有无药物、 食物过敏史，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病、预防接种史（
6
每项0.5分）
关节痛
1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
1
4.病情的发展与演变：加重及减轻（1分）；有无发热间隔（1分）；
2
5.伴随症状：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血 、肌肉疼痛和关节肿痛、皮疹、昏迷、咳嗽咳痰、胸痛、心悸气促、腹痛 12 腹泻、尿频尿急尿痛、头痛头晕（漏一项扣1分）
6.诊治经过：有无就诊，做过什么检查，诊断过什么疾病，做过什么治疗 ，使用过的药物、剂量、疗程、疗效（漏一项扣1分）
3
状
部位和性质：肌肉、关节、咯血和黑便、血尿。（每项0.5分）
2
出血的急缓：损伤后立即出血、经常性出血、间歇性出血、一过性出血、暴发性出 血、延迟性出血。（每项0.5分）
3
缓解因素：年龄、药物、去除过敏原、其他。（每项0.5分）
2
加重因素：外伤、手术、穿刺和注射，应用抗凝剂、溶栓剂和影响血小板数量和功 能的药物等。（每项0.5分）
7
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重变化（每 项1分）
6
病史采集公式
一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/ 传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状 （与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。
3
4.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
2
5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言
2
6.问诊结束时，谢谢患者合作
2
少尿、无尿、多尿
少尿
现病史 45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
2.病因或诱因：呕吐或腹泻、休克，心衰，外伤，用药，肾小球疾病（每项1 分）
3
2.病因或诱因：受凉，不洁饮食，输血，药物，工作环境（每项1分）
5
3.
主
要 程度：体温最高多少度（1分）
1
症
状
主要性质：热型（体温上升情况、高峰情况、平台时间、波动情况、 下降情况）（5分）
5
病程：急性还是慢性（1分）
1
缓解因素：自然缓解、退热药物、激素、物理降温、补液等（2分）
2
加重因素：午后发热、高温环境、脱水等（1分）
8
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力体重（每项1分） 5
既往健康情况，原来得过什么病（结核等），有无高血压、糖尿病、结石
既往史 6 等慢性疾病，有无肝炎、结核传染病史及接触史，有无药物、食过敏史
6
，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病、预防接种史（每项0.5分）
水肿
现病史 既往史
6
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便、体力、体重（漏一项扣1分）
5
既往健康情况，原来得过什么病（出血性疾病、肝病、肾病），有无高血压、糖尿病、冠 6 心病等慢性疾病，有无乙肝、结核等传染病史；有无药物、食物过敏史，有无手术、输血 6
、外伤史，有无类似疾病（每项0.5分）
感染
现病史 45 1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（2分）
4
5.伴随症状： 关节痛和关节畸形、腹痛、血尿、黄疸、牙龈肿胀、发热、咯血、皮肤苍 白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力下降（漏一项扣1分）
10
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物 、剂量、疗程和疗效（漏一项扣1分）
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过 的药物、剂量、疗程、疗效（每项1分）
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大便、体力、体重（每项1分）
既往史