血液净化中的抗凝护理
血液净化的抗凝治疗
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 7个血液净化中心的842例患者进行了流行病学调查分析 ▪ 解放军总医院孙雪峰教授等人 ▪ 发表于《中华医学杂志》2009年第9期
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 调查结果 1、被调查的7个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但没有一
个中心定期检测患者的凝血指标，没有规范化进行凝血状态评估。 2、进行透析的患者中46%为慢性肾炎患者、15%为糖尿病患者、
高危
活动性出血停止或手术、创伤后小于3天
中危
活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天
低危
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
评估患者临床上血栓Байду номын сангаас塞性疾 病发生的风险
患有糖尿病、系统性红斑狼 疮、系统性血管炎等伴有血 管内皮细胞损伤的基础疾病。
既往存在静脉 血栓、脑血栓、
动脉栓塞、心 肌梗死等血栓
抗凝剂用量须个体化!
选择抗凝剂剂量
普通肝素
血液透析、血液滤过或血液透析滤过
✓ 首剂量0.3 ～ 0.5 mg/kg ✓ 追加剂量5 ～ 10 mg/h ✓ 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ✓ 血液透析结束前30 ～60 min 停止追加 ✓ 依据患者的凝血状态个体化调整剂量
选择抗凝剂剂量
普通肝素
血液灌流、血浆吸附或血浆置换
✓ 首剂量0.5 ～ 1.0 mg/kg ✓ 追加剂量10 ～ 20 mg/h ✓ 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ✓ 预期结束前30 min 停止追加 ✓ 实施前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给
予生理盐水500 ml冲洗，有助于增强抗凝效果 ✓ 依据患者的凝血状态个体化调整剂量
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。
在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。
本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。
一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。
2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。
通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。
3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。
4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。
二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。
操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。
2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。
注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。
3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。
操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。
4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。
5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。
治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。
结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。
临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。
在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。
血液净化的抗凝治疗课件
剂量调整
根据患者的体重、病情 和抗凝效果监测结果， 个体化调整抗凝药物的
剂量。
抗凝治疗的监测与调整
01
02
03
04
05
凝血功能监测
国际标准化比值 （INR）
活化部分凝血活 酶时间（…
血小板计数
药物相互作用
定期监测患者的凝血功能 ，评估抗凝效果，防止出 血或血栓形成的风险。
用于监测口服抗凝药物的 效果，INR值在2.0-3.0之 间被认为是安全有效的抗 凝范围。
抗凝治疗
抗凝治疗是通过使用药物或其它方法，阻止血液凝固过程的 治疗方式。其目的是预防血栓形成，降低心血管事件的风险 。
抗凝治疗的目的与作用
预防血栓形成
抗凝治疗可以防止血液在血管内凝结，形成血栓，从而降低心肌梗塞、脑梗塞等 心血管事件的风险。
降低心血管事件风险
通过抗凝治疗，可以降低心血管事件的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
适合患者的药物和剂量，提高治疗效果。
个体化抗凝治疗的未来发展
03
未来个体化抗凝治疗将更加注重精准医学的理念，通过多学科
协作，实现从预防、诊断到治疗的全方位管理。
抗凝治疗在特殊人群中的应用前景
01
特殊人群的定义
特殊人群包括老年人、儿童、孕妇和身体虚弱者等，这些人群在接受抗
凝治疗时需特别关注。
02
特殊人群的抗凝治疗原则
预防
在使用抗凝治疗过程中，应密切关注患者情况，及时发现并处理各种并发症。对于可能出现的并发症 ，如过敏反应、肝功能异常等，应提前做好预防措施。
处理
一旦出现其他抗凝治疗相关并发症，应根据具体情况采取相应的处理措施。如过敏反应可给予抗过敏 药物；肝功能异常可给予保肝药物治疗。对于严重的并发症，应及时停药并采取紧急治疗措施。
血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗连续性血液净化技术是危急重症病人救治过程中不可缺少的重要方法，抗凝是确保其顺利进行的先决条件，进行抗凝治疗前必须准确掌握病人的凝血情况，据此选择适宜的药物与适宜的剂量，抗凝治疗过程中要密切监测病情变化，如有问题随时调整，保证血液在透析管路中和透析器中处于流动状态。
接下来具体认识下血液净化抗凝治疗的相关事宜。
1.对病人的凝血状态做出准确评估1.评估病人有无出血性疾病的风险：主有包含几个问题：是否得了血友病；是否长时间使用抗凝药物或是抗血小板的药物；曾经有没有得过肝硬化或是消化道溃疡等疾病；发生严重性创伤或是外科手术未过24小时。
2.评估病人发生血栓栓塞疾病的风险：曾经发生过心肌梗死或动脉栓塞等血栓性疾病；有无出现糖尿病；有无血管内皮细胞损伤性疾病等；有效循环的血容量不足，出现低血压等；需要长时间卧床休息的病人；先天性缺乏抗凝血酶，或者抗凝血酶大量丢失的病人；出现急性感染、严重创伤以及外科手术的病人。
1.抗凝剂的选择1、普通肝素：如果病人没有出血性疾病的风险；脂代谢与骨代谢都相对正常；血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%；以及血小板计数、凝血酶原时间、D-双具体还有国家标准化比值都处于正常水平或是有所升高，建议选择普通肝素进行抗凝治疗。
2、低分子肝素：如果病人不存在出血性疾病，而且血浆中抗凝血酶Ⅲ活性也超过50%，血小板计数也基本处于正常情况；如果脂代谢和骨代谢问题较严重，病人可能会发生出血的危险时，建议选择低分子肝素进行抗凝治疗。
长期卧床血栓栓塞性疾病发生率较高的病人，如果国际标准化值降低而血浆中D-双聚体水平呈升高状态，血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%，建议选择低分子肝素进行基础的抗凝治疗。
如果病人是因为合并肝素而造成血小板减少，或者先天性抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的病人，建议选择枸橼酸钠或是阿加曲班进行抗凝治疗，而不能使用普通肝素或是低分子肝素进行抗凝治疗。
1.如果病人有非常明显的活动性出血性危险，出血倾向较严重，或者血浆中有些凝血活酶需要长时间才能发挥作用，此时，建议选择枸橼酸钠进行抗凝治疗，也可采用无抗凝剂进行血液净化治疗。
血液净化抗凝技术及技巧-ppt课件
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
动脉针管端反映 体内凝血状态
静脉针管端反映体 外循环凝血状态
检测凝血指标： 内源性：APTT、CT和ACT 外源性：PT、INR 共同途径：Fbg、TT 血小板活化：计数、BT
血液透析抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
选择抗凝剂剂量
• 低分子肝素
治疗前给予60 ～ 80 U/kg 静脉注射 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量 CRRT 每4 ～ 6 h 给予30 ～ 40 U/kg 静脉注射，治疗时间
选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
为什么治疗前需要评估患者的凝血状态
需要进行血液透析治疗的患者 ➢ 因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
评估治疗前患者凝血状态
➢ 血小板活性状态的评估
全血血小板计数和出血时间（BT） 血小板数量减少伴出血时间延长 ✓ 患者止血功能异常，易于出血 血小板数量增多伴出血时间缩短 ✓ 易于产生血小板性血栓
血液净化抗凝技术
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
凝 血 原 理 凝 血 过 程 中 的 凝 血 酶
表 面 激 活
VIII Ca++ ,
III
血小板 活化、聚集,Βιβλιοθήκη 磷 脂 表 面Xa
XIII
Ca++
V
II
I 纤维形成
IIa
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化
标准肝素抗凝法
Standard heparin anticoagulation
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶 - 凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与
碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。
多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
RCA 输注方法
从动脉端输入枸橼酸钠 (速率约3%～7%的血流量)， 或按浓度配入臵换液制成含枸橼酸的前稀释臵换液。
从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含 钙透析液，或按一定钙 / 镁浓度随后稀释液臵换液输 入。
床上广泛开展尚有难度。
肝素对血透患者脂代谢的影响
UFH vs LMWH
23
TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升
抗凝的新思路
直接凝血酶抑制剂
ICU患者连续性血液净化中的抗凝效果观察及护理
出血 ，增加患者的病死率 。低分子肝素钙是一种新 始时从管路动脉端一次性注人低分子肝素钙 ５ ０ ０ ０ Ｕ， 型的抗凝 血酶 Ⅲ （ Ａ ＴⅢ） 依赖性抗血栓形成药 ，半 过程 中不追加低分子肝素钙。Ｂ组采用小剂量低分 衰期 长 ，抗 血 栓 ，还 可 以减少 出血倾 向 ［ １ 】 。本 科 研 子 肝 素 钙 持续 泵 人 法 抗 凝 ，治 疗 前先 用 低 分 子 肝素
冲洗 ，低分子肝素钙 ２ ５ ０ ０ Ｕ ＋０ ． ９ ％Ｎ Ｓ ２ ０ ｍ ｌ 配制
我科 ２ ０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ １ ３年 １ 月 对 肝素泵 ，每小时 ５ ０— １ ０ ０ Ｕ持续泵人。ｃ组在 Ｂ组
１ ． １ 一般资料
１ ２ ０ 例Ｃ Ｂ Ｐ治疗患者采用低分 子肝 素钙抗凝 ，将患 的基础上每小时以 ０ ． ９ ％Ｎ Ｓ １ ０ ０ ｍ ｌ 冲洗血液滤器及
血酶原时 间 （ Ｐ Ｔ）与纤维蛋 白原 （ Ｆ Ｂ）与治疗前 相 比差异无统计学意义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５）。低分子 肝素钙每小 时使 用剂量 ：Ａ组 ５ ７ ４ ． ７Ｕ、Ｂ组 １ ０ ０ Ｕ、Ｃ组 １ ０ ０Ｕ。Ｃ Ｂ Ｐ治疗 ４ ８ ｈ 使用滤器数 ：Ａ组 ２ ２ ０个 、平 均寿命 ８ ． ７ ｈ ，Ｂ组 １ ６ ３个 、平均寿命 １ １ ． ８ ｈ 、Ｃ组 ９ ２ 个 、平均 寿命 ２ ０ ． ９ ｈ 。结论 在连续性血液净化 中应用小剂量低
抗 凝效果 及护理体会 。方法 及血流管路抗凝。结果 选择 患者 １ ２ ０例 ，随机 均分为 ３ 组 。Ａ组 采用低分 子肝素钙一 次性应用 ；Ｂ 组采 用小剂量低分子肝素钙持续泵入 法抗 凝 ；Ｃ组在 Ｂ组 的基础上每小时以 ０ ． ９ ％Ｎ Ｓ １ ０ ０ ｍｌ 冲洗血 液滤 器 三组患者治疗 ４ 、８ 、１ ２ ｈ血小板 （ Ｐ Ｌ Ｔ）、活化部分凝血活酶时间 （ Ａ ｆ ｙ Ｉ Ｔ）、凝
血液净化的抗凝治疗方案
血液净化的抗凝治疗方案1000字
血液净化是一种特殊的治疗手段，利用血液净化设备将病人体内的毒素、废物和液体等清除，达到治疗的目的。
而在血液净化治疗过程中，由于血液在设备内循环，容易发生凝血，因此需要进行抗凝治疗，以保证治疗的安全和有效性。
下面就为大家介绍一下血液净化的抗凝治疗方案。
1、肝素抗凝治疗方案
肝素是一种具有强抗凝作用的药物，能够有效地防止血液在血液净化设备内凝结。
具体使用方法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先进行肝素的预处理，常规剂量为1.0-1.5mg/kg。
过程中根据血浆凝血酶原时间（APTT）进行调整，APTT维持在1.5-2.0倍正常值范围内，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的肝素抗凝治疗方案：对于重度出血者，肝素抗凝治疗方案应适当减量，通常推荐使用肝素剂量为0.5mg/kg，APTT维持在正常值上限的1.5倍左右。
2、利伐沙班抗凝治疗方案
利伐沙班是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，对于血液净化治疗中的抗凝治疗有一定的效果。
具体用法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先给予利伐沙班50-100mg 的剂量预处理。
在血液净化过程中按医嘱调整利伐沙班的剂量以及APTT，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的利伐沙班抗凝治疗方案：对于重度出血者，利伐沙班抗凝治疗方案应适当减少剂量，通常推荐给予利伐沙班25-
50mg的剂量。
以上就是血液净化的抗凝治疗方案，根据患者的具体情况选用适当的抗凝药物，并将剂量和治疗方案进行调整，以保证血液净化治疗的安全和有效。
在治疗过程中，还需要对患者进行密切观察，一旦发生出血等异常情况应及时处理。
连续性血液净化的抗凝技术
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium
Arterial
Filter
Ultrafiltrate
Calcium infusion
5.6mEq/hour
Venous
CRRT抗凝
4％枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸橼酸＋ 0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢 枸橼酸三钠＋3H2CO3=枸橼酸＋3NaHCO3 枸橼酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2
丝氨酸蛋白酶抑制剂
甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑 制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝 特性 甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血 透患者出血倾向及高危患者的输血需要 优点：降低出血的发生率
Orgaran
一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性 血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。
CRRT中推荐的肝素剂量
首量 IU/kg 低危患者 50
维持量 IU/kg/h 10-20
血液净化的抗凝治疗PPT
抗凝剂的禁忌症
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血， 月经过量，大面积创伤，出血危害性大。
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、 脑部手术，肾穿。
3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
抗凝剂的合理选择（种类和剂量）
不良反应
1.出血:透析结束发生出血，予鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂 量的1／2.
2.血小板减少症 3.过敏反应:罕见. 4.高脂血症 5.骨质疏松 6.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
抗凝剂的合理选择（种类）
枸橼酸钠
适应症
1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆 部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长
2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓 塞性疾病。
3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从 尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
抗凝剂的合理选择（种类）
普通肝素
药理学
1、半衰期0.5～2.0 小时，平均50分钟
2、在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性
3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较 离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反 应性、药物的清除速率、肝素本身的活性， 应用时剂量要个体化
4、WBPTT、ACT的延长时间与肝素剂量呈线性关系
严密监测血枸橼酸浓度. ５．凝血
理想的抗凝剂的标准
1、体外具有确切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响 3、不影响血小板的数量及质量，不招致严重出 血 4、对体内脂代谢及其他物质代谢无影响
血液透析中的抗凝技术及护理
抗凝目标
理想的抗凝剂 尿毒症患者的凝血状态
凝血功能低下的原因
血液透析的抗凝监测指标 目标值 血液透析时肝素抗凝观察 指标
抗凝目标
不影响膜的生物相容性 使用最小剂量的抗凝剂 避免出血并发症的发生
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素
血小板减少症：发生率<普通肝素
过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用LMWH
对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更适 宜长期使用的抗凝剂。
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
使用方法：
3.间歇给药 血液中肝素浓度波动大，抗凝活性也大。 首剂：透前5-15min，内瘘端一次推注肝素4000U 追加：每小时检查凝血时，若ACT或WBPT下降 至正常150%或LWCT不超过20min则追加1000-2000V肝 素.并在30min后重复测凝血时间。 由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定 的水平 而间歇性给药时凝血时间波 动较大，目前 血液净化装臵均采用持续肝素 输注法。 4.首次肝素剂量的调整 增加肝素剂量 减少肝素剂量 体重的影响 5.停止给药的时机
配制：
肝素每支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支 12500u的肝素，每毫升含 250u的肝素. 须由两人严格核对，配制 后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h 并且要冷藏.
使用方法：
1.预冲： 生理盐水500ml+肝素20mg冲洗透析器及管路 2.持续给药 肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定 体内首剂肝素 于血透开始前5-15min。肝素 2000IV(16mg）从静脉 端一次推注。按 50-100u/mg 维持剂量 肝素500-2000IV/h从动脉端管路持续泵注 必要时监测凝血常规，调整剂量，使凝血 指 标维持在相应的目标范围。 肝素平均半衰期50min，透析结束 前30-60min停止肝素注入。
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• 是指在评估患者凝血状态的基础上， • 个体化选择合适的抗凝剂和剂量， • 定期监测、评估和调整，
达到充分、合理抗凝疗效
1
维持血液在血 管通路和透析 器中的流动状 态，保证血液 透析的顺利实 施；
2
• 预防因血液 透析引起血 液凝血活化 所诱发的血 栓栓塞性疾 病；
3
• 防止血液透析 过程中血液活 化所诱发的炎 症反应，提高 血液透析的生 物相容性。
肝素的副作用
高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进 脂肪分解，使游离脂肪酸增多。
骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素 量有关。
出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、
动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。
全身肝素化
适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为
PF3
Ⅹ
Ⅹa Ⅴ
Ca2+
Ca2+ Ⅹ
凝血酶形 成
纤维蛋白形
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
成
抗凝剂的种类
增强凝血抑制因子活性药物
肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝
素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫
酸酯)
抑制凝血因子活性药物
合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈 莫司他)
抑制凝血因子合成药物
香豆素类(华法林、双香豆素、 茚二酮类、双苯茚二酮)
普通肝素
(Unfractionated Heparin，UFH，HP)
天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子 量为3000-57000不等的混合物
肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血 的全过程 1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。
普通肝素(UFH)主要作用机理
药理学特性
静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30— 120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小 时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。
每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上 不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一 剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝 活性。
0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透 析结束前30-60分钟停用。 APTT 或 ACT为基础值的180%（150-200 ％）。 Ⅱ.肝素间歇给药法（略）
活化全血凝固时间（ACT）
原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶 系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血 液凝固时间，称为活化全血凝固时间。
化用量少。 APTT 或ACT为基础值的140%
局部肝素化 （体外肝素化）
使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回 入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素， 以减少出血危险的方法。
适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单 易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良 反应等缺点。
鱼精蛋白（Protamine Sulfate ）
抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)
钙离子鳌合剂
枸橼酸钠
抗血小板药物
腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂
(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂调节蛋白 肝素辅助因子Ⅱ 组织因子途径抑制因子制剂
应用鱼精蛋白要注意
过敏：
询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入， 否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。
出血：
鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。
反跳：
肝素--鱼精蛋白复合物不稳定， 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。
低分子肝素Low Molecular Weight
分子量大小和抗凝活性 平均分子量 抗Xa:抗IIa活性
生物利用度和药物动力学 与蛋白结合 低剂量时生物利用度 抗Xa因子半衰期
血小板功能和出血 抑制血小板功能 增加微血管出血
普通肝素
12,000~15,000 1:1
高 低 2小时
强 多
LMWH
低 3,000-7,000 高 4:1
低 高 4小时
弱 少
鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白， 呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性 基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活 性。
方法
透析开始不给首次量肝素。 透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝
素量（mg）=0.003×QB×60。 同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼
精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰 为1:1.2—1:1.5。
正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液
透析是监测肝素的较好方法。 监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时
问题: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s
边缘肝素化（小剂量肝素化）
适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素
Heparin（LMWH)
低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分 解，提取的分子量4000-6000的肝素。
抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓 作用以抗Xa活性为指标。
它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向， 半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。
低分子肝素(LMWH)主要作用机理
LMWH vs UFH药理作用比较
LMWH 的优点
90％生物利用度 剂量固定使用 出血发生率与UFH相似或较低 重复使用或延长使用较安全 无需监测凝血指标？ 血小板减少危险性较低 骨质减少危险性低
LMWH的应用剂量
短时的透析（<＝4h），单次剂 量1/2-1支（2000-4000U）；
长时透析和连续血液净化，可根 据出凝血情况2000-4000U首剂， 200-400U/h维持。
孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂
凝血过程
内源性凝血
外源性凝血
Ⅻ
Ⅻa
Ⅲ
Ⅺ
Ⅺa
Ⅸ
Ⅸa
ⅢⅦ
凝血酶原激活物形成PF3 Ⅷ
Ca2+