强直性脊柱炎

臀区痛
跟腱炎
源自文库
侵蚀
骨赘
下肢关节炎
早期强直性脊柱炎诊断标准
--Mau等
遗传学 临床 标 准 HLA-B27 炎性腰痛 自发或压迫骶髂关节引起下腰痛, 放射至臀部或大腿 后部;自发或压迫诱发的胸痛或扩胸受限(<2.5cm) 外周关节炎或足跟痛 前色素膜炎 颈椎或腰椎各方向活动受限 血沉增快 年龄<50岁(男>15mm/h, 女>25mm/h) 年龄≥50岁(男>20mm/h, 女性>30mm/h) 脊柱: 韧带骨赘, 椎体变方, 方形椎 累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 记分 1.5 1 1 1 1 1 1
强直性脊柱炎的鉴别诊断 --致密性骨炎 双侧骶髂关节间隙正常,而髂骨骨质密度增高
强直性脊柱炎的鉴别诊断 --弥漫性特发性骨肥厚
弥漫性特发性骨肥厚症(DISH) 累及整个脊柱,呈弥漫性骨质 增生 以颈椎更易受累,以下胸段(胸 腰椎交界处)最明显 椎间盘完整, 高度不变 椎小关节正常 无椎体边缘硬化或真 空现象 多见于老年人 图A为DISH,图B为AS
炎症修复造成 棘上韧带的骨 化
竹节样 改变的腰 椎
三、临床表现－关节表现
1.炎性下腰痛：本病的初发部位在腰部者占35％～57％，隐 袭起病的慢性下腰痛是最具有特征性的早期症状。 93％的患者起病于30岁之前。 难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。 开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性、双侧受累，
临床表现－体格检查
Schober试验（＜4cm）
压迫两侧髂骨翼
床边试验（Gaenslen征） “4”字试验（Patrick试 验）
骨盆侧压试验 枕-墙距（＞0） 指-地距
胸廓活动度（＜2.5cm）
骶髂关节按压试验
指地试验正常,各方 向运动均受限
Macrae’s modification of Schober’s test. 维纳斯的酒窝更 有意义
后上2/3为韧带关节,变异较大 前下1/3为滑膜关节,间隙宽度 一般≥2mm 骶骨侧的骨皮质较髂骨侧薄, 但其厚度较均匀,多为1～ 2mm,但关节软骨较厚 约1/3骶髂关节前缘可有 不同程度的骨质增生和 硬化
CT片分级及表现 ０级:正常或仅有关节面模糊 Ⅰ级:髂骨侧关节面模糊,局灶性骨质疏松及软骨下骨质 轻度糜烂,但关节间隙及韧带关节正常
二、发病机制
1、遗传遗传因素：在AS中遗传因素大于90％HLA-B27是 基本基因。AS在一个种族群的发病率与HLA-B27的表达 相平行。B27阳性者患AS的几率是B27阴性者的200～300 倍。 2、外源性诱发因素和免疫因素：由外源性因素引发AS慢 性炎症尚未被证实，肺炎克雷白杆菌可能是其中的候选因 素之一。微生物可能通过肠道起作用，60％以上的AS患者 出现肠道的亚临床炎症改变，IgA抗体 ，抗肺炎克雷白杆 菌的IgA抗体 。而该抗体与AS患者的肠道损害是密切相 关的。
有 无
发病前肠 道或泌尿 道感染史
肠病性关 节炎*
强直性脊柱炎
未分化脊柱关节炎
均有具体的诊断或分类标准
反应性 关节炎*
银屑病关节炎的新分类标准
--2006 CASPAR标准
临床表现－关节外表现
3、肺部病变：肺实质病变是少见的晚期关节外 表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在 发病20年后出现。X线检查见索条状或斑片状模糊 影，逐渐出现囊性变。
4、神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位 或马尾综合征相关。
临床表现－一般症状
早期可有低热、乏力、厌食、消瘦等非特
异的临床表现，儿童较易发生。
四、诊断－诊断强直性脊柱炎的纽约标准
（1984年修订） 临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 级骶髂关节炎
强直性脊柱炎的病因不明，早期诊断非常困难！因此患 者的病史、体征、和X线检查结果就相当重要。 确诊: 符合X线标准加至少 1项临床标准 可疑诊断: 符合3项临床标准或仅有X线改变而无任何 临床表现且排除其他原因的骶髂关节炎
强直性脊柱炎
一、概况
强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明的、以 中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要 累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧 带钙化和骨性强直，其特征性病理变化是肌腱、 韧带、骨附着点病变。 AS多发于10～40岁，男女之比为5～10:1。本 病有家族遗传倾向，与人类白细胞抗原B27 （LHA-B27）有强相关性。
关节外表现
X线 病情进展
较少
骨强直，骶髂关节炎 慢，总致残率:15％—20％ 5%严重致残
较多
侵蚀性关节炎 快，总致残率
治疗反应
NSAIDs 与 DMARDs
NSAIDs 与DMARDs
脊柱关节病的主要病理过程
肌腱端炎 骨重塑
反应性硬化和吸收
滑膜炎
新骨形成
骨桥形成
保留间隙 的边沿和 中间的骨 化
临床表现－关节外表现
2、心血管系统受累少见，病变主要包括升主动脉
炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。但其危险性随着
年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的的出现而增
加。主动脉瓣关闭不全在发病15年时发生率仅为3.5
％，而到发病30年时上升到10％。心脏传导异常在15 年时是2.7％，到30年时为8.5％。
强 直 性 脊 柱 炎 骶 髂 关 节 CT 改 变
Ⅳ级 全部关节呈严重性骨 质破坏、硬化和骨质 疏松 关节完全强直 骶髂关节间隙宽窄不 一 骨皮质中断,关节面广 泛硬化
强直性脊柱炎的脊柱病变
多自骶髂关节开始, 自下而上 病变部位: 韧带和关节囊与骨的附着部 椎体边缘 椎间盘边缘 脊柱周围软组织(含韧带) 椎小关节(椎弓,肋椎,骨突) 环枢关节
实验室
放射学
1
* 积分≥3.5可诊断
Z Rheumatol,1990,49(2):82-7.
早期强直性脊柱炎诊断标准
影像学: – X线:根据1984年纽约修订 标准双侧2级以上或单侧3 级以上 或 – MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎 临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端 炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗 恩病/ 溃疡性结肠炎 3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史 5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高
强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别
AS
男女比例 家族史 发病年龄 HLA-B27 RF 3-5：1 明显 10-30岁 (+) (-)
RA
1： 4 不明显 30-50岁 (-) (+)
病理
骶髂关节炎 关节受累 脊柱
附着点炎
(+) 大关节、少关节不对称 全部，上升性
滑膜炎
(-) 小关节、多关节对称 颈椎
伴下腰区僵硬和疼痛。
也可以以腰痛起病，并引起急性腰背扭伤。
炎性下腰痛的特点 起病年龄<40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻
炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快
具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 足够量的非甾类抗炎药24～48h症状几乎完全缓解,停药24～ 48h又出现 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性
掌 握 下 腰 痛 鉴 别 炎性 机械性 发病年龄 < 40 任何年龄 起病方式 渐起 急性 症状持续时间 >3月 <4周 晨僵 >1小时 <30分 夜间痛 常 无 活动 改善 加剧 SI压痛 多有 无 腰部活动 各方向均受限 屈曲受限 扩胸度 多减少 正常 神经检查异常 少 见 多见
临床表现－关节表现
强直性脊柱炎的脊柱病变
方形椎: 椎体前缘上下角的骨炎 骨硬化 骨破坏
前缘正常的凹陷消失
方形椎体
强直性脊柱炎的脊柱病变
竹节样脊柱:方形椎+脊柱两侧的骨桥+椎旁韧带和椎前韧 带钙化
强直性脊柱炎的骨炎X线片
坐骨结节、耻骨和坐骨等肌腱附着处发生骨膜增生,呈羽毛 状或“胡须”样,常伴局部骨质增生、硬化及囊状侵蚀破坏 下图: 坐骨结节骨硬化和羽毛状骨炎
强直性脊柱炎的鉴别诊断
恶性肿瘤
盆腔炎性疾病
化脓性骶髂关节炎
结核性脊柱炎
甲状旁腺功能减退症等。
什么时候考虑患者的得了 强直性脊柱炎？
舌 炎
虹膜炎
虹膜炎发生率
疾病
•AS •Reiter’s •PsA •IBD •UsPA
百分率 20-30 12-37 7-16 2-9 ND
环状龟头炎
脓溢性皮肤角化病
临床表现－关节表现
4、肌腱端炎：关节外或 关节附近肌腱附着处骨压 痛可以是本病的早期特点， 也可以是部分患者的主要 表现。 常见部位有胸肋关节、 脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、 股骨大转子、坐骨结节、 胫骨粗隆和足跟。
临床表现－关节外表现
1、急性虹膜炎：25％～30％的患者可在病程中出现急性虹 膜炎。典型的发病方式为单侧急性发作，出现眼痛、畏光、流 泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹 膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小。如果有后房粘连，尤其是在扩 瞳的情况下瞳孔可以成不规则状态。一次发作常在4～8周后缓 解，但可在任一眼复发。
骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早 的病理表现之一。周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润 和血管翳形成，但没有RA常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积 和溃疡形成。最新研究表明，AS的软骨破坏主要从软骨下骨、
肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展（由内向外），
而RA则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏 （由外向内）。
骶髂关 节炎的检 查 挤压及牵伸 试验
4字试验与 侧向挤压试 验
枕墙距
肩关节运 动检查测量 两点间距
髋关节 病变的代 偿
胸廓扩 张度与正 常人有重 叠
实验室检查
活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性 90%患者B27阳性
骶髂关节炎的X线分级
0级，正常 1级，可疑骶髂关节炎 2级，局限侵蚀、硬化 3级，侵蚀硬化狭窄局限强直
2、背部发僵：
•
•
晨起为重，轻微活动或热水淋浴后减轻。
固定一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。
•
•
夜间痛醒、翻身困难，活动后才能重新入睡。
在湿冷环境中加重。
临床表现－关节表现
3、外周关节炎：43％的患者以外周关节炎起病，75％的患 者在病程中出现外周关节病变，国内报道可达91％。 受累关节以肩髋居多，膝踝也常见，肘和手足小关节也可能 累及。 儿童或青少年起病的患者，髋关节受累更常见，其发生率在 17％～36％之间，常为双侧隐袭起病，并较其他关节受累更易 致残。 间断的膝关节积液可以是幼年强直性脊柱炎的突出表现，也 可以是成人患者早期的唯一表现。
强 直 性 脊 柱 炎 骶 髂 关 节 CT 改 变
Ⅱ级 多见于髂骨侧关节面的 模糊,局限骨质疏松和硬 化 多见于中下部的软骨下 骨质破坏和微小囊性变 关节间隙基本正常及韧 带关节局部糜烂或正常
强 直 性 脊 柱 炎 骶 髂 关 节 CT 改 变
Ⅲ级 软骨下骨质有明显破 坏和弥漫性硬化 关节边缘模糊并呈毛 刷状或锯齿状 骨质疏松和囊变明显 关节间隙不规则狭窄 或宽窄不均,可部分 强直 韧带关节骨质破坏
纤维连接关节 和滑膜关节 均出现侵蚀 病变
骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈 小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质 硬化增白。
腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭 窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成 竹节样脊柱
脊柱X线改变
shining corners
正常骶髂关节CT片
确诊:影像学+ 1项临床特征;或
3项临床特征
敏感性 97.1%,特异性94.7%
Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]
其他脊柱关节炎的诊断
炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎
炎性肠病
无 有
银屑病 有 无
银屑病 关节炎*
骶髂关节X片双侧II或单侧III级
4级，骶髂关节完全强直
骶髂关节炎的X线分级
Ⅱ级:轻度异常,可见局限性 侵蚀硬化,但关节间隙正常
骶髂关节炎的X线分级
Ⅲ级：明显异常,呈 中度或进展性骶髂关 节炎,伴有以下１项或 １项以上:侵蚀,硬化, 关节间隙增宽或狭窄, 或部分强直
骶髂关节炎的X线分级
Ⅳ级：严重异 常,完全性关节 强直
早期硬化与侵蚀