甲亢

2、眼（突眼者）:
●球后有脂肪浸润，浆细胞和淋巴细胞浸润 ●眼肌水肿、纤维增多，粘多糖积聚 ●眼球肌纤维增粗，粘多糖增多，肌纤维断裂、 变性、破坏
临床表现
女性多见 起病缓慢 临床表现不一 典型表现：①甲状腺毒症
②弥漫性甲状腺肿 ③眼征 ④胫前粘液性水肿
老年和小儿常不典型 青少年发病有增高趋势
诱因：应激、感染、精神刺激、手术等
★临床表现： ▲危象前期：体温<39度，心率120-139/分，烦
躁、嗜睡、纳差、恶心、体重减轻
▲危 象 期：体温>39度，心率>140/分，大汗、
谵妄、呕吐、腹泻、昏迷
WBC↑、 T3、T4 ↑
特殊临床表现及类型
3.淡漠型甲亢
多见于老年患者，起病隐匿，三大临床表现 不明显，易误诊 主要表现：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟 钝、明显消瘦 有时仅有腹泻、厌食；阵发性或持续性的心 房纤颤，易合并有心绞痛、心肌梗死
诊断 :
①甲亢诊断成立 ②有以下三大临床表现之一:严重心 律失常、心衰、明显心脏扩大 ③排除其它心脏病 ④甲亢控制后以上心脏表现明显好转 或消失
பைடு நூலகம்
特殊临床表现及类型
2.甲状腺危象
甲亢危象是甲状腺毒症急性加重而导致的综合
征，死亡率高
机理：血TH明显↑，快速↑
机体对TH的耐受性↓
肾上腺素能神经兴奋性↑
●两眼内聚减退或不能（Mobius）
常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提
上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳
甲亢眼征
甲状腺相关性眼病的眶周水肿
甲亢眼征
Stellwag征:瞬目减少
甲亢眼征
von Graefe征: 眼球下转时上睑不能相应下垂
甲亢眼征
甲亢眼征
Joffroy征:上视时无额纹出现
级别
0 （N） 1 （ O） 2 3 4 5 6 （S） （P） （E） （C） （S）
眼部表现
无症状和体征 (No signs or symptoms) 无症状，有上睑挛缩，Stellwag，von Graefe
(Only signs, no symptoms)
有症状和体征，软组织受累 (Soft tissue involvement) 突眼＞18mm (Proptosis,＞18mm) 眼外肌受累 （Extraocular muscle involvement ） 角膜受累 ( Corneal involvement) 视力丧失 Sight loss (optic nerve involvement）
甲亢的病因较多，以Graves病（GD）最
常见（约占甲亢患者的85%）
甲状腺毒症的常见病因
2.非甲状腺功能亢进症：
包括：破坏性甲状腺毒症、外源服用TH 甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的 TH过量进入循环
甲状腺炎等
破坏性甲状腺毒症
如：亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后
甲亢的病因分类
一、甲状腺性甲亢
甲状腺毒症表现
2.精神神经系统：兴奋为主
神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、 失眠不安 思想不集中、记忆力减退 幻想、亚躁狂或精神分裂症 偶尔表现为淡漠、抑郁（老年人） 体征：震颤（手、眼睑、舌）
甲状腺毒症表现
3.心血管系统：
症状：心悸、胸闷、气短等 体征：
☆心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与代谢率 呈正相关 ☆心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有ⅠⅡ级收缩期杂音 ☆心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑 ☆心脏增大：甚至心力衰竭 ☆血压改变：脉压差增大
甲状腺毒症表现
4.消化系统：
食欲亢进，多食善饥 排便次数增多，无腹痛 肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸 厌食，甚至呈恶液质：老年多见
甲状腺毒症表现
5.肌肉骨骼系统：
甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩
胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及 肌萎缩
周期性麻痹：东方青年男性多见，发作时血钾降
胫骨前下1/3部位皮肤增厚、变粗、脱屑
皮肤粗糙如桔皮或 树皮样、下肢粗大 似橡皮腿
（a）外侧皮肤有局限性的斑点 （b）小腿上皮肤粗糙，呈床单样改变，汗毛增多，非压 陷性水肿（nonpitting edema） （c）全身和足背皮肤角化
甲状腺功能正常性Graves眼病（EGO）
定义：约5%-10%的GD患者以眼病为主，而甲状
多见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢 特征：TT4、FT4↑，而TT3 FT3正常或偏低
特殊临床表现及类型
6. 亚临床型甲状腺功能亢进症
定义：☆血清TSH低于正常或检测不到 ☆血清 FT3和FT4正常范围
多见于多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤 早期、甲状腺炎恢复期、甲状腺癌术后用LT4治疗后 可发生于GD早期或GD经药物、手术、放射 碘治疗后的暂时性现象 一般不需治疗
甲状腺功能亢进症
Hyperthyroidism
滨州医学院附属医院 内分泌科
薛海波 M.D.&Ph.D.
主要内容
概述 Graves病的病因和发病机制 Graves病的病理变化 Graves病的临床表现 Graves病的特殊临床表现和类型 实验室和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗
毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）:最常见 桥本甲亢：桥本病和GD并存 多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤（Plummer病） 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 新生儿甲亢 碘甲亢 遗传性毒性甲状腺增生/甲状腺肿：TSH受体基因突变
甲亢的病因分类
眼 征
25-50%伴有眼征，突眼为重要而较特异体征 分为单纯性和浸润性突眼两类 非浸润性突眼：交感神经兴奋所致，不特异 浸润性突眼：免疫所致，GD的特异性改变
眼 征
★单纯性突眼常见眼征：眼球向前突出＜18mm
●瞬目减少和凝视（Stellwag征） ●上眼睑挛缩 ●上眼睑移动滞缓（von Graefe征） ●上视无额纹（Joffroy征）
临床表现
一、甲状腺毒症表现 二、甲状腺肿 三、眼征
甲状腺毒症表现
●高代谢症候群 ◆精神、神经系统 ◆心血管系统 ◆消化系统 ▲肌肉骨骼系统 一高 三亢
▲生殖系统
★内分泌系统 ★造血系统
二低 二改变
甲状腺毒症表现
1.高代谢症候群：
产热大于散热→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 消耗大于摄入→体重减轻、疲乏无力 分解大于合成→总胆固醇↓ 蛋白质分解↑体重↓ TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、分解和肝 糖分解，可致糖耐量异常
腺功能正常，称EGO（Euthyroid Graves
概

述
甲状腺毒症（Thyrotoxicosis):
血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、
循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进
为主要表现的一组临床综合征
甲状腺毒症的分类
根据甲状腺的功能状态：
★甲状腺功能亢进类型 ★非甲状腺功能亢进类型
甲状腺毒症的常见病因
1.甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism， 简称甲亢）：由多种病因导致甲状腺激素 分泌过多引起的甲状腺毒症
低，尿钾不高，与Na-K泵活性增 高，引起钾转移有关
重症肌无力：主要累及眼部肌群 骨质疏松 Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指
甲状腺毒症表现
6.生殖系统： 女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有 乳腺发育。两性生殖能力均下降 7.内分泌系统： 早期血ACTH及皮质醇↑（应激），继而↓ （受T3、T4抑制） 8.造血系统： 白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞↑、贫血、 血小板寿命缩短，可出现紫癜
甲状腺肿
视诊：弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞 咽上下移动 触诊：质软、无压痛、久病者较韧 听诊：震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征 肿大程度与甲亢轻重无明显关系
甲状腺肿
★分度：
▲I ° ：不能看出肿大但能触及者 ▲II ° ：能看到肿大又能触及，但在胸 锁乳突肌以内者 ▲III °：超过胸锁乳突肌外缘者
甲亢眼征
双侧上眼睑退缩、眼球轻度突出以及眶周水肿
浸润性突眼（GO）
浸润性突眼较少见，约5%左右 症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、 视力下降等 眼球明显突出＞18mm，严重者眼球固定闭合不全、 角膜外露 与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病 变、肿胀
GO的分级标准 （ATA，NOSPECS）
定义
Graves病(Graves Disease, GD) 弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter) Basedow病 是一种甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲 状腺病
GD的发病情况
约占全部甲亢的80％～85% 可发生于任何年龄，多见于20～50岁女性 男女之比为1∶4～6 西方患病率为：1.1 ～ 1.6% 我国：1.2%
高代谢：腺垂体生理性肥大，分泌胎盘激素
心律100次/分
甲状腺稍增大 基础代谢率升高 TT3，TT4升高
7.2 绒毛膜促性腺激素相关性甲亢
HCG分泌增高的疾病（绒毛膜癌、葡萄胎、侵
蚀性葡萄胎、多胎妊娠）
妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）：发生在妊娠
T1期，妊娠妇女患病率为1.5%，HCG与TSH有相
二、垂体性甲亢
垂体TSH瘤、垂体型TH不敏感综合征
三、伴瘤综合征（分泌TSH或TSH类似物）
● 异位TSH综合征 ● HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠等)
四、卵巢甲状腺肿伴甲亢：异位TH产生 五、医源性甲亢：外源TH替代 六、暂时性甲亢: ● 亚急性甲状腺炎
● 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves Disease，GD）
☆TSH受体刺激性抗体（TSAb)：GD的致病性抗体
☆TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)：与AIT甲减有关
◆甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)
◆甲状腺球蛋白抗体（TgAb)
50%～90% 阳性
病 理
1、甲状腺:
●肉眼：不同程度弥漫性、对称性肿大，柔软， 血管丰富， 呈鲜牛肉状或猪肝色 ●镜下：滤泡上皮细胞增生，伴淋巴细胞浸润
特殊临床表现及类型
4. T3型甲亢：仅有血清T3增高的甲状腺毒症
多见于弥漫性、结节性、混合性甲状腺肿治疗 的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的 甲亢患者，占甲亢病例的5%
特征：血TT3与FT3↑，而TT4 FT4正常，摄
131I率正常或偏高、但不受外源型 T3抑制。
特殊临床表现及类型
5. T4型甲亢：仅有血清T4增高的甲状腺毒症
病因和发病机制
目前公认本病的发生与自身免疫有关 属于器官特异性自身免疫病 属于自身免疫性甲状腺病（AITD）
病因和发病机制
1．遗传因素 2．自身免疫 3．环境因素 ★以遗传易感为背景，在感染、精神 创伤等环境因素作用下，诱发体内的免 疫功能紊乱
病因和发病机理
免疫功能异常 ◆TSH受体抗体（TRAb）
特殊临床表现及类型
7. 妊娠期甲状腺功能亢进症
7.1 妊娠合并甲亢： 体重不随妊娠月数而相应增加，四肢肌肉 消瘦，休息时心率 ﹥ 100 次 / 分 , 伴有眼征， 甲 状 腺 肿 大 ， 可 闻 及 血 管 杂 音 ， FT3 、 FT4↑、TSH＜0.5mIU/l ，TSAb阳性
鉴别诊断：正常妊娠
特殊临床表现及类型
1.甲状腺毒症性心脏病（甲亢心） ●约占甲亢的10%～22% ●特点 : 多见于病程长者，特别男性 结节性甲状腺肿患者，与甲 亢严重程度无一致关系
病理: ●心肌组织可见脂肪浸润 ●纤维组织增生 ●粘多糖沉积 ●透明质酸增多 ●淋巴细胞和浆细胞浸润 ●心肌纤维增粗，绞理模糊 ●肌细胞透明变性、断裂及破坏
同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位， 因此可刺激TSH受体致TH增多
症状和体征：
与传统的甲亢不同，表现为长期的恶心、呕 吐，体重减少5%以上、脱水和酮症。但甲状腺 无阳性体征
诊断标准：
出现上述症状
血清hCG水平升高，并且与病情的程度有关
血清TSH水平减低或被抑制、大部分FT4增高、
少数FT3增高
特殊临床表现及类型
8. 胫前粘液性水肿
●粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬
细胞和成纤维细胞浸润
●与浸润性突眼同时或先后发生，可不伴有
甲亢单独存在，属自身免疫性病变
★部位：胫骨前下1/3部位、足部、踝关节、肩
部、背或手术瘢痕处，偶见于面部，大多
为对称性
★皮损特点：皮肤增厚、变粗、脱屑、后期皮肤
粗糙如桔皮或树皮样、下肢粗大似 橡皮腿