记录书写规范培训解析精品PPT课件
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良好的记录填写规范PPT演示课件
1 PBS pH 7.2
15 LBiblioteka 25 L, WF, 霍海琴 2008.9.10
2 PBS pH 7.4
NA, 霍海琴 2008.9.10
NA – not applicable不能应用 WF – Writing fault 书写错误 CF – Calculation fault 计算错误
•4
良好的记录填写规范 ——要点6
良好的记录填写规范 ——要点2
➢ 使用不褪色墨水填写 在记录我们公司的任何记录时，都应使用不褪色的笔
我们目前规定用黑色碳素墨水或黑色签字笔填写
不使用铅笔记录 不使用圆珠笔记录
•1
良好的记录填写规范 ——要点3
➢ 规范书写 • 字迹工整端正、不写在格子外 • 产品名称等应填写全名，操作人和复核人亲
自填写和签名。 • 清楚地记录日期、数据
务必使你的记录清晰，书写规范！
•2
良好的记录填写规范 ——要点4
➢记录内容必需填写完全
• 按表格内容填写齐全，不得留有空格 • 无内容填写的空格都需划上斜线。
1 PBS pH 7.2 2 PBS pH 7.4
NA, 霍海琴 2008.9.10
•3
良好的记录填写规范 ——要点5
➢规范的更正
记录不得撕毁和任意涂改，需更改时在原文 上划一横线，使原文清晰可辨，在旁边写上 正确内容，注明更改理由，再由更改人签名 签日，
➢及时填写记录 • 记录应在操作过程中及进进行，不得提前
或事后回忆补写记录。 • 每完成一个步骤 ，及时记录。 • 观察的同时在原文件上做记录
•5
良好的记录填写规范 ——要点7
➢记录整洁，内容清楚 • 保持记录卷面整洁 • 填写内表达清楚 • 尽可能详细记录
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
医院护士护理记录书写规范及质量要求专题讲授PPT课件
记录对象---危重患者
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
病危，特级护理及部分病重患者 医师开具医嘱：病危，病重 病情危重，随时需要抢救的患者 各种复杂或新开展的大手术的患者等 生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者
描述不确切 记录内容与医嘱不
一
数据，内容 提前记录
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
出入量记录及计算有误
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
原卫生部《病历书写基本规范》 （卫医政发2010 11 号文件
《医疗事故处理条例》 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。 规定卫生行政部门
A
单击此处添书写加并文妥本善单保管击病此历处资料添加文本
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
其他
（1）使用法定标准计时及度 量单位（日期，时间，计量） （2）考核：各级护理管理部 门根据原则制定相应护理文件 书写考核标准及办法
护理记录作用
教育：供新进护理人员参与学习
护理病人的连续性：使每位护士了解患者病情变化，
确保病人得到持续性的护理
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
记录填写规范ppt课件
B.检验报告单
内容：样品名称、请验部门、请验数量、请验日期、 生产日期、报告日期、复验日期、报告编号及质量标 准、检验依据、检验结论、检验人、检验日期、复核 人、复核日期等。
格式：如有SOP规定的专用报告单则用专用报告单， 如无则采用通用报告单。
8
.
告等各类报告。
3
.
三、原始记录的范围
1.取样记录。 2.检验记录或实验室工作记事本。 3.检验设备打印的记录、图谱和曲线图等。 4.实验室日志，包括检验台帐、仪器的维护和使用日
志、色谱柱使用记录、标准品使用记录等。
5.电子数据处理系统或其他可靠方式记录的数据资料。 6.检验设备和仪器的确认和校准记录。 7.计量器具的校准记录。 8.验证方案和报告。
11.批检验记录填写注意事项 11.1 批检验记录的内容 请检单、检验原始记录、检验报告单、OOS调查记录。 A. 检验原始记录 标准品信息、化学试剂信息、溶液配制信息、仪器信
息、环境信息、操作信息、数据信息、操作方法、检 验结论、检验人签名、图谱等信息。
7
.
三、记录填写要求
格式：采用操作SOP后附的专用检验记录，如无则采 用通用的检验记录“常规项目检验原始记录”、“高 效液相色谱检验原始记录”等 。
4
.
四、记录填写要求
1.记录必须用黑色水笔填写
2.字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画，不得撕毁。
3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不得代签。
4.日期填写应横写，书写方式应为“年.月.日”的形式， 例如2011.10.01，时间采用24小时制，格式为× ×： × ×，例如零点记为00：00而不是24：00。
5.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时符合用 “√”，不符合用“×”表示或存在多个备选项目时， 在应选项目上用“√”表示。
内容：样品名称、请验部门、请验数量、请验日期、 生产日期、报告日期、复验日期、报告编号及质量标 准、检验依据、检验结论、检验人、检验日期、复核 人、复核日期等。
格式：如有SOP规定的专用报告单则用专用报告单， 如无则采用通用报告单。
8
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告等各类报告。
3
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三、原始记录的范围
1.取样记录。 2.检验记录或实验室工作记事本。 3.检验设备打印的记录、图谱和曲线图等。 4.实验室日志，包括检验台帐、仪器的维护和使用日
志、色谱柱使用记录、标准品使用记录等。
5.电子数据处理系统或其他可靠方式记录的数据资料。 6.检验设备和仪器的确认和校准记录。 7.计量器具的校准记录。 8.验证方案和报告。
11.批检验记录填写注意事项 11.1 批检验记录的内容 请检单、检验原始记录、检验报告单、OOS调查记录。 A. 检验原始记录 标准品信息、化学试剂信息、溶液配制信息、仪器信
息、环境信息、操作信息、数据信息、操作方法、检 验结论、检验人签名、图谱等信息。
7
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三、记录填写要求
格式：采用操作SOP后附的专用检验记录，如无则采 用通用的检验记录“常规项目检验原始记录”、“高 效液相色谱检验原始记录”等 。
4
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四、记录填写要求
1.记录必须用黑色水笔填写
2.字体端正，字迹清晰，不得乱涂乱画，不得撕毁。
3.记录填写签名应亲自签名，不得简写更不得代签。
4.日期填写应横写，书写方式应为“年.月.日”的形式， 例如2011.10.01，时间采用24小时制，格式为× ×： × ×，例如零点记为00：00而不是24：00。
5.记录中无须填写数字、只要进行项目确认时符合用 “√”，不符合用“×”表示或存在多个备选项目时， 在应选项目上用“√”表示。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
病程记录书写规范PPT课件
23
转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
• 不另立专页。书写时间，居中位置标明 “转入记录”。
• 内容包括：入院日期，转入日期，患者 姓名、性别、年龄，转入前病情，转出 原因，转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。
• 须有主治或以上医师签名。
24
阶段小结
的表格式专页。 • 主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有
诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗 经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过， 手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情 况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项， 复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。 • 须有主治或以上医师签名。
措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、
死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据，有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
19
疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。
• 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
• 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
• 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
16
上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断
11
首次病程记录
转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
• 不另立专页。书写时间，居中位置标明 “转入记录”。
• 内容包括：入院日期，转入日期，患者 姓名、性别、年龄，转入前病情，转出 原因，转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。
• 须有主治或以上医师签名。
24
阶段小结
的表格式专页。 • 主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有
诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗 经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过， 手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情 况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项， 复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。 • 须有主治或以上医师签名。
措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、
死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据，有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
19
疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。
• 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
• 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
• 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
16
上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断
11
首次病程记录
实验记录书写的要求与规范PPT课件
实验记录书写的要求与规范 ppt课件
目录
• 实验记录的基本要求 • 实验记录的主要内容 • 实验记录的书写规范 • 实验记录的审核与存档 • 实验记录的常见问题与改进建议
01
实验记录的基本要求
准确性
实验数据和结果必须 真实、可靠，不能随 意更改或伪造。
对于异常或错误的数 据，应进行标注或说 明，不能忽略或隐瞒。
详细描述
应建立完善的实验记录审核机制，对实验记 录进行定期或不定期的审核，及时发现问题
并督促改进，提高实验记录的质量。
感谢您的观看
THANKS
数据记录规范
总结词
完整、准确、可追溯
详细描述
数据记录应完整，包括实验日期、实验者、实验条件等信息。数据应准确，避免人为错误或篡改。同 时，数据记录应可追溯，能够回溯实验过程和原始数据。
图表绘制规范
总结词
直观、规范、一致性
详细描述
图表应直观地展示实验数据和趋势，便于分析和解释。图表 的绘制应符合规范，使用标准的符号、线条和颜色。同时， 图表的一致性也很重要，确保在不同实验和数据之间具有可 比性。
04
实验记录的审核与存档
审核要点
实验材料
核对实验材料清单，确保所有 材料都已列出。
实验结果
记录实验数据和观察结果，确 保数据真实、准确。
实验目的
确保实验目的明确，与实验内 容一致。
实验步骤
详细记录实验步骤，确保步骤 完整、准确。
结论分析
对实验结果进行分析，得出结 论，并与实验目的进行对比。
存档方式
实验记录的描述和解 释应该准确、客观括实验目的、实 验原理、实验步骤、实验数据、 实验结果和结论等完整的内容。
对于实验中使用的试剂、仪器、 操作过程等细节信息，也应详细
目录
• 实验记录的基本要求 • 实验记录的主要内容 • 实验记录的书写规范 • 实验记录的审核与存档 • 实验记录的常见问题与改进建议
01
实验记录的基本要求
准确性
实验数据和结果必须 真实、可靠，不能随 意更改或伪造。
对于异常或错误的数 据，应进行标注或说 明，不能忽略或隐瞒。
详细描述
应建立完善的实验记录审核机制，对实验记 录进行定期或不定期的审核，及时发现问题
并督促改进，提高实验记录的质量。
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THANKS
数据记录规范
总结词
完整、准确、可追溯
详细描述
数据记录应完整，包括实验日期、实验者、实验条件等信息。数据应准确，避免人为错误或篡改。同 时，数据记录应可追溯，能够回溯实验过程和原始数据。
图表绘制规范
总结词
直观、规范、一致性
详细描述
图表应直观地展示实验数据和趋势，便于分析和解释。图表 的绘制应符合规范，使用标准的符号、线条和颜色。同时， 图表的一致性也很重要，确保在不同实验和数据之间具有可 比性。
04
实验记录的审核与存档
审核要点
实验材料
核对实验材料清单，确保所有 材料都已列出。
实验结果
记录实验数据和观察结果，确 保数据真实、准确。
实验目的
确保实验目的明确，与实验内 容一致。
实验步骤
详细记录实验步骤，确保步骤 完整、准确。
结论分析
对实验结果进行分析，得出结 论，并与实验目的进行对比。
存档方式
实验记录的描述和解 释应该准确、客观括实验目的、实 验原理、实验步骤、实验数据、 实验结果和结论等完整的内容。
对于实验中使用的试剂、仪器、 操作过程等细节信息，也应详细
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写规范培训ppt课件
常见病历类型及其
03
书写要点
门诊病历书写要点
患者基本信息
准确记录患者姓名、性别、年龄 、职业等基本信息。
主诉
简要概括患者就诊的主要原因，包 括症状、持续时间等。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、治 疗情况以及与本次发病有关的既往 病史。
门诊病历书写要点
01
02
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
04
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、 血压等生命体征，以及阳性体
不良反应及处理
记录麻醉过程中出现的任何不良反应及其处理措施。
其他注意事项和常
06
见问题解答
避免涂改和错别字现象
严禁涂改
病历是医疗过程中的重要记录，严禁任何形式的涂改，以确保信 息的真实性和准确性。
仔细核对
在书写病历时，应仔细核对患者信息、病情描述、诊断结果等关键 信息，避免出现错别字或笔误。
使用规范用语
遵守法律法规
01
医务人员应遵守国家相关法律法规和医疗机构的规章制度，确
保病历信息的合法性和安全性。
保护患者隐私
02
医务人员应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和病历
内容。
加强信息安全管理
03
医疗机构应加强信息安全管理，采取必要的技术和管理措施，
确保病历信息的安全性和保密性。
THANKS.
入院记录
详细记录患者入院时的病情、 体格检查、辅助检查结果等。
会诊记录
记录其他科室医生对患者病情 的会诊意见及建议。
出院记录
总结患者在住院期间的治疗经 过及效果，给出出院诊断及出 院医嘱。
特殊检查申请单填写方法
申请单基本信息
危重患者护理记录单的书写规范PPT培训课件
9
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
10
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
14
书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
15
书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
8
具体记录书写内容
3.手术患者：术前1日记录.
内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准 备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交 代的注意事项.
3.手术患者：术后当日记录.
内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊 断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态 +伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执 行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.
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病历书写规范培训ppt课件
准确无误
按照一定的逻辑顺序书写，使病历条理清晰 ，便于阅读。
及时更新
对患者的病情变化及时记录，保证病历的时 效性。
03
常见病历书写问题及纠正方法
格式问题及纠正方法
01
02
03
格式不规范
确保病历格式符合医疗行 业标准，如使用正确的字 体、字号、行间距等。
缺乏条理性
在书写病历时，应按照一 定的逻辑顺序进行，如时 间顺序、检查项目等，使 病历内容条理清晰。
病历是医疗过程的客观记录，有助于医生对 病情进行准确判断和制定治疗方案。
病历的完整性、准确性和及时性对于保障医 疗质量和安全具有重要意义。
病历是医疗质量的反映
病历书写规范、准确、完整，能 够体现医生的专业水平和责任心
。
病历的规范书写有助于提高医疗 质量，减少医疗差错和纠纷。
病历的规范书写有助于医生对病 情进行及时准确的评估和处理，
提供准确信息
医生需提供准确的病情信息，不得隐 瞒或误导患者。
病历书写中的隐私保护
保护患者隐私的法律法规
01
医生需遵循相关法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者个人
信息。
防止信息泄露的措施
02
医院需采取技术和管理措施，防止患者信息泄露。
对患者隐私保护的监督
03
医院需建立患者隐私保护监督机制，对侵犯患者隐私的行为进
病历书写规范培训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
CONTENTS
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本规范 • 常见病历书写问题及纠正方法 • 病历书写的法律责任与职业道德 • 病历书写质量的持续改进 • 案例分析与实践操作
01
记录书写规范培训解析PPT课件
第3页/共13页
书写错误的修改方法
• 书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑原数据后书写新数据、采用涂改液修改错误数据后书写或用刀片 刮掉错误数据后书写等行为。
• 任何隐去原有记录进行的修改的行为均是不允许的。
第4页/共13页
书写错误的修改方法
• 批生产记录中的任何数据的修改方式均以横线划去相应的错误数据，在上方或旁边填写上正确的数据，并 签上修改人的姓名及修改日期。
“1/8”形式。
第1页/共13页
记录的填写要求和注意事项 • 记录用笔要求 ：记录填写一律用黑色签字笔填写，笔画应粗细均匀，不能使用其他颜色的
笔填写或笔画粗细不均。如有特殊规定，可用其他颜色签字笔。
第2页/共13页
记录书写规范
• 数据书写要求 • 书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清晰易读，且不易擦掉； • 数据填写时，尽量靠左填写； • 书写时应注意不要越出对应的表格；
• 如数据为92.96错写为72.96，应如下述方式修改:
• 修改后原来的数据或文字应清晰可见
第5页/共13页
空白栏目的填写
• 记录填写应完整，不得有空缺，如无内容填写，须用“/”表示（“备注”除 外）。
第6页/共13页
空白栏目、纵向有几行均无内容填写方法
人员 A B C
产量（片） 箱号
3300
记录归档
散页记录应检查是否完整，然后将 完整无缺的记录按月装订，填写归档 记录明细表和归档记录交接表，交主
管审阅后妥善保管。
第11页/共13页
结束
第12页/共13页
感谢您的观看！
第13页/共13页
02、11
3200 3150
05、08 14、16
书写错误的修改方法
• 书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑原数据后书写新数据、采用涂改液修改错误数据后书写或用刀片 刮掉错误数据后书写等行为。
• 任何隐去原有记录进行的修改的行为均是不允许的。
第4页/共13页
书写错误的修改方法
• 批生产记录中的任何数据的修改方式均以横线划去相应的错误数据，在上方或旁边填写上正确的数据，并 签上修改人的姓名及修改日期。
“1/8”形式。
第1页/共13页
记录的填写要求和注意事项 • 记录用笔要求 ：记录填写一律用黑色签字笔填写，笔画应粗细均匀，不能使用其他颜色的
笔填写或笔画粗细不均。如有特殊规定，可用其他颜色签字笔。
第2页/共13页
记录书写规范
• 数据书写要求 • 书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清晰易读，且不易擦掉； • 数据填写时，尽量靠左填写； • 书写时应注意不要越出对应的表格；
• 如数据为92.96错写为72.96，应如下述方式修改:
• 修改后原来的数据或文字应清晰可见
第5页/共13页
空白栏目的填写
• 记录填写应完整，不得有空缺，如无内容填写，须用“/”表示（“备注”除 外）。
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空白栏目、纵向有几行均无内容填写方法
人员 A B C
产量（片） 箱号
3300
记录归档
散页记录应检查是否完整，然后将 完整无缺的记录按月装订，填写归档 记录明细表和归档记录交接表，交主
管审阅后妥善保管。
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结束
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02、11
3200 3150
05、08 14、16
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修改后原来的数据或文字应清晰可见
空白栏目的填写
记录填写应完整，不得有空缺，如无内容 填写，须用“/”表示（“备注”除外）。
空白栏目、纵向有几行均无内容填写方法
人员 A B C
产量（片） 箱号
3300
02、11
3200 3150
05、08 14、16
折纸时间 员工确认
10.5
A
10.5
B
10.5
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XX 书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑 原数据后书写新数据、采用涂改液修改错 误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书 写等行为。
• 任何隐去原有记录进行的修改的行为均是 不允许的。
书写错误的修改方法
批生产记录中的任何数据的修改方式均以 横线划去相应的错误数据，在上方或旁边 填写上正确的数据，并签上修改人的姓名 及修改日期。 如数据为92.96错写为72.96，应如下述 方式修改:
C
复核人 D F G
产量总计 9650片 时间总计 31.5h
—
—
记录书写签名标准
操作人和复核人的签名不得由同一个人签 字，不准简写姓或名。
签名的真实性 在批生产记录在的任何签名必须保证是 本人签名，任何情况下均不允许代签， 签名必须工整，易于识别。
记录书写字体
记录的书写应使用简体中文
不得使用繁体字、不规范简化字等； 数据的填写应由该生产步骤的操作人员
记录的填写要求和注意事项
记录用笔要求 ：记录填写一律用黑色签
字笔填写，笔画应粗细均匀，不能使用其 他颜色的笔填写或笔画粗细不均。如有特 殊规定，可用其他颜色签字笔。
记录书写规范
数据书写要求
书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清 晰易读，且不易擦掉；
数据填写时，尽量靠左填写； 书写时应注意不要越出对应的表格；
记录填写规范
填写原始记录的规定
按操作程序及时如实填写，不准提前记录或 填回忆录。
字迹清晰，数据完整无空格。 记录表格填写内容相同时应重新抄写，不准
填“同上”、“同左”或“…”表示。 物料应写法定名称，不得简写。 填写日期一律横写，并不得简写，如2009年
8月1日不得写成“09”、“8/1”或“1/8” 形式。
进行，并签名及签署开始日期及时间后 由复核人进行复核并签名，签署日期及 时间。
记录标签、封皮
记录标签或封皮上的记录名称， 要与记录名称相符。
记录归档
散页记录应检查是否完整，然后 将完整无缺的记录按月装订，填写 归档记录明细表和归档记录交接表， 交主管审阅后妥善保管。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
空白栏目的填写
记录填写应完整，不得有空缺，如无内容 填写，须用“/”表示（“备注”除外）。
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人员 A B C
产量（片） 箱号
3300
02、11
3200 3150
05、08 14、16
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A
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B
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讲师：XX 书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑 原数据后书写新数据、采用涂改液修改错 误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书 写等行为。
• 任何隐去原有记录进行的修改的行为均是 不允许的。
书写错误的修改方法
批生产记录中的任何数据的修改方式均以 横线划去相应的错误数据，在上方或旁边 填写上正确的数据，并签上修改人的姓名 及修改日期。 如数据为92.96错写为72.96，应如下述 方式修改:
C
复核人 D F G
产量总计 9650片 时间总计 31.5h
—
—
记录书写签名标准
操作人和复核人的签名不得由同一个人签 字，不准简写姓或名。
签名的真实性 在批生产记录在的任何签名必须保证是 本人签名，任何情况下均不允许代签， 签名必须工整，易于识别。
记录书写字体
记录的书写应使用简体中文
不得使用繁体字、不规范简化字等； 数据的填写应由该生产步骤的操作人员
记录的填写要求和注意事项
记录用笔要求 ：记录填写一律用黑色签
字笔填写，笔画应粗细均匀，不能使用其 他颜色的笔填写或笔画粗细不均。如有特 殊规定，可用其他颜色签字笔。
记录书写规范
数据书写要求
书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清 晰易读，且不易擦掉；
数据填写时，尽量靠左填写； 书写时应注意不要越出对应的表格；
记录填写规范
填写原始记录的规定
按操作程序及时如实填写，不准提前记录或 填回忆录。
字迹清晰，数据完整无空格。 记录表格填写内容相同时应重新抄写，不准
填“同上”、“同左”或“…”表示。 物料应写法定名称，不得简写。 填写日期一律横写，并不得简写，如2009年
8月1日不得写成“09”、“8/1”或“1/8” 形式。
进行，并签名及签署开始日期及时间后 由复核人进行复核并签名，签署日期及 时间。
记录标签、封皮
记录标签或封皮上的记录名称， 要与记录名称相符。
记录归档
散页记录应检查是否完整，然后 将完整无缺的记录按月装订，填写 归档记录明细表和归档记录交接表， 交主管审阅后妥善保管。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More