中国胆固醇教育计划(CCEP)系列讲座——调脂治疗常见问题解答与建议

Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870 Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
GOALLS＆STATT 试验设计
*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dl
二级预防
危险性分层 因冠状动脉 CHD或 事件 CHD等危症 入院的病人 （10年CHD 在24小时内 危险性> 做血脂检查 20%） LDL目标值 开始TLC治疗 LDL-C水平 < 100mg/dl ≥100mg/dl (2.6mmol/L) (2.6mmol/L) 可选择 <70mg/dl (1.8mmol/L) 开始药物治疗 LDL-C水平 ≥130mg/dl （100-129： 考虑用药）

Cohen et al, Am J Cardiology, 2006; 97 (S1): 77C-81C. 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
8.胆固醇降低后，还需要服他汀 吗？能否减量？
•二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C
＜100mg/dl，并维持原剂量长期服用； •一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C ＜70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药 物；
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3.降低胆固醇是否会使非心血管 的死亡率增加（如癌症、车祸、 自杀）？
他汀类临床试验结果的回答是： 不！
• 癌症患者胆固醇水平低
摄入减少 消耗增加
• 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇
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4.降低胆固醇是否会增加出血性脑 卒中的发生？
队列研究: LDL-C水平与主要心血管事件风险
的相关性
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心脏保护研究（HPS） 辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管 事件达24%
脑卒中类别
所有脑卒中 缺血性 出血性 未知
辛伐他汀 更好
安慰剂
更好
降Hale Waihona Puke Baidu25%
p<0.0001
降低24% 任何主要血管事件*
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 危险性比值和95%可信区间
p<0.0001
*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中
Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.
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5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？
饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础
• 饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇
的摄入
• 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固
醇的幅度为7-10%，最大为15%
• 运动也能降胆固醇
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6.他汀对脂肪肝有治疗作用吗？
脂肪肝是由不同病因引起，但其病 理改变的本质是脂肪酸在细胞的胞浆中 沉积，一般而言，高甘油三酯血症是其 常见原因。因此他汀类药物无效
0-1种危险 因素
20岁以上成 年人每5年1 次血脂检查
＜160mg/dl ≥160mg/dl (4.1mmol/L) (4.1mmol/L)
2种以上危 险因素 < 130mg/dl ≥130mg/dl （10年CHD (3.4mmol/L) (3.4mmol/L) 危险性 ≤20%）
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用贝特类药物、抗生素、抗癌药等
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12.服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？
• 若升高大于正常上限3倍以上，应立即
停药，可考虑加用保肝药物治疗。
• 若升高小于正常上限3倍，应严密监测
肝功能，在1周（3天）复查。如持续升 高应立即停药
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评价辛伐他汀20-80mg/日在疗效和耐受性 既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl， TG£400mg/dl 多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究 达到LDL-C推荐目标*的病人百分比
研究设计 主要终点
*美国：2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲： 3.0mmol/L(115mg/dl)
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冠心病等危症
发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同
• 动脉粥样硬化的其他临床表现形式
(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)
• 糖尿病 • 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危
险性＞20%
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糖尿病是冠心病等危症
吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康” 报告II

中国吸烟特点： 1）2006年全国吸烟总人数最多，达3.5亿 2) 每年增长人数最多,达500万 3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升 4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和 教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世 界男医生吸烟率最高的国家之一
GOALLS Non-Asian 28.6
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亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀 2080mg均有良好的耐受性
STATT All Asian (N = 133) n (%) 实验室检查异常 与药物相关的实验室检查异常 严重的实验室检查异常
因严重实验室检查异常退出研究
GOALLS Non-Asian (N = 183) n (%) 15 (8) 7 (4) 0 (0) 1 (1)+
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STATT&GOALLS
LDL-C达到NCEP和欧洲标准的%
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第14周时相似的平均剂量使绝大多数 亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标
STATT Asian 达到 LDL-C <100 mg/dl 的平均剂量 (mg) 27.5
年检查一次
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11.他汀类药物长时间服用会不会对 肝、肾功能有不好的影响？
• 一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，
若有不良影响则多发生在用药后1-3个月
• 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续
性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7%
• 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应

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中国心脏研究（China Heart surrey) II
OGTT2263例：DM 609例，血糖调节异常 888例 住院CAS中DM病人患病率52.9% 糖调节受损 24.0% 两者共 76.9% 其中: 706例合并DM病人入院以来就从未被诊断 占38.0% 糖调节异常几乎全漏诊,共>57.3%被漏诊
21 (16) 18 (14)* 0 (0) 1 (1) #
* 10 病人CK升高， 8 个ALT升高，但无CK >5 倍正常上限或 ALT >3 倍. # STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 + 病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症
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• 血胆固醇与缺血性脑卒中相关 • 大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇
治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加 脑出血（如4S、HPS）
• SPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心
病患者卒中的作用
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胆固醇和脑卒中危险
Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
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如脂肪肝合并高甘油三酯血症， 可考虑的治疗方案是：
• 控制饮食 • 小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油
三酯
• 注意监测肝功能。
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7.慢性肝病或代偿性肝硬化是他 汀的禁忌症吗？
不是 研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的 肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率 类似 一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者， 他汀的药代动力学未改变

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吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康” 报告I

WHO估计： 全球烟民 11亿 发展中国家 8亿 中国占世界吸烟人群1/3，计3.5亿 与吸烟有关死亡 世界：500万人／年 中国：120万人/年 估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达1500万/年
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合理降脂，据不同人群进行达标
1、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划） 组更新报告（建议ATPIII（2）） 极高危患者——已有明确CHD同时并有： 1）多种主要危险因素（尤其是DM） 2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟） 3）代谢综合症（TG HDL ） 4）ACS
13. 停药后肝酶恢复正常是否可以 再服他汀？
• 可以 • 建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。
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14.亚洲人是否对他汀类药物更敏 感？小剂量他汀治疗是否足够？
—— 否
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GOALLS 研究 和 STATT研究
GOALLS 病例数 目的 研究对象 198名（92%非亚洲人） STAAT 133名（亚洲人）
芬兰人群7年随访期MI发生情况
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国心脏研究（China Heart surrey) I
单位 7城市52家医院 时间：2005年06月01—2005年09月31日 对象：符合冠心病住院患者连续入选，有 效病例—3513例 结果：过去确诊糖尿病1153例 入院后两次空腹血糖符合DW 97例 两者共1250例
•若无严重不良反应一般不减量或停药
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9.开始服用他汀后，要注意什么？
• 注意疗效； • 注意副作用：
- 病人主诉，如肌肉酸痛等
• 注意检测肝功能、CK
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10.接受他汀治疗患者胆固醇和安全 性指标需要多长时间检查一次？
•首次服用6-8周检测一次 •其后每2-3个月检查一次 •若降至并保持在理想水平，每半年至一
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ATPIII建议: 降低LDL胆固醇为首要目标
冠心病和冠心病等危症 采取一致性的降胆固醇策略
LDL-C< 100mg/dL (2.6mmol/L)
JAMA 2001;285:2486-2497
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2.什么时候开始降胆固醇治疗？ 即开始调脂治疗的胆固醇水平？
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
——调脂治疗常见问题解答与建议 编辑：卓越医药—孟广晗
1.什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？
•原发性和继发性高胆固醇血症 •冠心病和冠心病等危症
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调/降脂益处
降低心脑血管事件,死亡率（30-40%） CDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再 建，一级，二级预防 抗炎，改善血管内皮功能 左心室功能，心力衰竭 抗AS预防血栓形成 代谢综合症
15. ACS患者，LDL-C小于100mg/dl 是否应用他汀类药物？
•为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低
常规剂量（普伐他汀40mg/日）治疗比较，应用阿托 伐他汀 80mg强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病 人心血管事件的风险。 • 新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后LDL-C 更低的患者，心血管事件降低更多 •A to Z研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组)在4-24个月 显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组)在降低心血管事件 方面有显著益处，这恰恰与2006年JAMA杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。
• 根据冠心病的防治目的 • 根据患者伴有的危险因素的多寡
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一级预防
危险性分层 LDL目标值 开始TLC治疗 LDL-C水平 开始药物治疗 LDL-C水平 ≥190mg/dl (160-189：考 虑用药) ≥130mg/dl 10年危险性1020% ≥160mg/dl 10年危险性 <10%