美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATPⅢ)新特征简介

Ⅲ,A TP Ⅲ) ,它以循证医学为主线 ,根据最近十余年
来 ,被誉为“里程碑式”的大规模临床试验结果 (表 1) 提
出的报告 ,是很多专家学者达成共识提出的报告 。
表 1 多项里程碑意义的大规模临床研究显示 降脂治疗能为各种危险性的患者带来益处
二级预防
一级预防
TexCA PS/ 4S L IPID CARE WOSCOPS
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辽宁实用糖尿病杂志 2002 年第 10 卷第 4 期
·诊疗技术·
美国国家胆固醇教育计划成人 治疗组第三次指南( ATP Ⅲ) 新特征简介
沈阳医学院附属中心医院 (110008) 田 坚辽宁电Biblioteka 医院检验科 (110015) 张焱焱
2001 年 5 月发表了美国国家胆固醇教育计划
(NCEP) 成人治疗组第三次指南 (Adult Treatment Panel
物 。因此 ,A TP Ⅲ有关高 T G 血症的治疗首要目标也是 降低 LDL - C ,即 A TP Ⅲ将治疗高 T G 血症放在了第二 位 。处理糖尿病血脂紊乱 ,还是应将降低 LDL - C 放 在第一位 ,首先他汀类药物 。表面上糖尿病血脂紊乱 T G 升高重于 LDL - C ,但各项研究结果均显示 ,LDL C 的确造成了心脑血管事件的发生 ,降低 LDL - C 能 带来临床益处 。如果血脂紊乱的特点主要是 T G 升 高 ,而 TC、LDL - C 已在达标范围或稍增高 ,此时选用 贝特类药物较为合适 。 21 重视 LDL - C 以外的血脂异常 211 关于 HDL - C 代谢过程较为复杂 ,其中胆固醇 仅占 重 量 的 20 % ～ 25 % , 其 亚 类 如 HDL2 、HDL3 、 L PA I、L PA Ⅱ等的功能也有所不同 ,血浆 HDL 不能真 实反映其抗动脉硬化 (AS) 的作用 ,因此测 HDL - C 仍 有一定局限性 。单纯测血中 HDL - C ,并不能反映其 真实水平和好坏 ,因为在胆固醇逆转运过程中 ,若肝脏 Apo E 受体缺失 ,动脉粥样硬化加重 ,而 HDL - C 反而 升高 ,当胆固醇酯转运蛋白 ( CETP) 活性增高时 ,动脉 硬化减轻 ,而 HDL - C 的水平可能是低的 。因此 HDL - C 在胆固醇逆转运中的作用和血清绝对水平值同样 值得重视 。临床上正在试用 CETP 抑制剂是目前唯一 有望升高 HDL - C 的药物 。目前对 HDL - C 抗动脉硬 化的研究尚不成熟阶段 , HDL - C 仍不能作为调脂的 首要目标 。因此 A TP Ⅲ对于低 HDL - C 的处理 ,首要 目标仍是降低 LDL - C ;如为代谢综合征 ,则应注意减 轻体重 ,增加体力活动 ;当合并高 T G( ≥200mg/ dl) 时 , 非 HDL - C 达标则成为治疗的次级指标 。 212 关于 TG 主要存在于乳糜微粒 ( CM) 和极低密 度脂蛋白 (VLDL) 中 ,此等富含 T G 的脂蛋白很可能通 过降低 HDL - C、增加 sLDl 、促凝血作用等而间接发挥 致动脉硬化作用 。T G 是 CHD 的独立危险因素 ,有某 些临床研究或亚组分析支持降低 T G 从而降低心血管 事件的论点 ,只是不如降 LDL - C 试验结果那样过硬 。 所以 A TP Ⅲ将治疗高 T G 血症置于第二位 ,并将 T G 正常值调低 ,表明提高了对 T G 的重视程 度 。综 上 , A TP Ⅲ有关高 T G 血症的治疗首要目标仍是降低 LDL - C ;当 LDL - C 达标后 ,重点可转移到非 HDL - C 达
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辽宁实用糖尿病杂志 2002 年第 10 卷第 4 期
标的次级目标上 。 213 非 HDL - C 概念的提出 A TP Ⅲ提出当 T G ≥ 200mg/ dl 时 ,降脂治疗的首要目标仍是 LDL - C ,达标 后非 HDL - C 则为次级治疗目标 。非 HDL - C = TC HDL - C = LDL - C + VLDL - C。因不必测 T G ,又避 免了采用公式 (LDL - C = TC - HDL - C - T G/ 5 mg/ dl) 计算欠准确的缺点 ,认为似乎以非 HDL - C 来预测 冠心病危险性和判断调脂治疗的益处可能比 LDL - C 更为可靠 。实际上 ,非 HDL - C 中包含了富含 T G 的 脂蛋白 , 且有致动脉硬化 和 不 致 动 脉 硬 化 之 分 。非 HDL - C 增高与 HDL - C 降低的相互因果关系难以区 分 ,加上现有证据和临床试验中患者获益都是基于对 LDL - C 降低为指标等 。从 NCEP 14 年来一直以 LDL - C 作为首要干预目标和成功经验来分析 ,非 HDL - C 仍不能替代 LDL - C 作为预测 CHD 危险性和判断调 脂治疗的益处 。
是使心脑血管病危险性降低约 30 %。
近年研究表明 ,糖尿病的血脂异常不但是高 T G
和低 HDL - C ,同样也有 LDL - C 增高 ,且主要是更具
致动 脉 粥 样 硬 化 作 用 的 小 而 密 的 sLDL - C 增 加 。
Krauss 等观察到 sLDL - C 致心肌梗塞的危险性是普
究。+是; - 否
自 A TP Ⅱ于 1993 年发表后 ,人们对脂代谢的了解
日渐深入 ,使 A TP Ⅲ中出现很多新的重要的观点 。有
关 A TP Ⅲ的新特征可概括为以下几点 。
11 明确指出 LDL - C 是降脂治疗 、防治冠心病的首要
目标 上述 5 项临床试验一致表明 ,降低 LDL - C 能
临床上 ,LDL - C 和非 HDL - C 代表的是两种不 同的代谢状态 ,LDL - C 主要 TC 高 ,非 HDL - C 主要 是 T G 高 。只有当 T G > 200～499mg/ dl 时 ,非 HDL C 才作为治疗的次级目标 。非 HDL - C 的目标值是在 LDL - C 目标值基础上再加 30mg/ dl ,后者即为 VLDL 的含量 ,此乃反映对与 TG 增高的有关代谢状态的重 视 。所以 A TP Ⅲ指出 ,除降低 LDL - C 外 ,进一步降低 非 HDL - C 才 会 获 得 更 好 的 调 脂 治 疗 效 果 , 所 以 非 HDL 与 LDL - C 二者并不矛盾 ,也不存在替代 。
明显减少冠心病危险性 。LDL - C 与总胆固醇的含量
是平行的 ,前者约占后者的 60 %。他汀类药物是降低
LDL - C 最有效的药物 ,要求对糖尿病患者如同对待冠
心病一样 ,进行强化降 LDL - C 治疗 。他汀类药物中 ,
阿托伐他汀 (立普妥) 则是现阶段降 LDL - C 疗效最强
的药物 。他汀类以降低 LDL - C 作为靶目标 ,获益的
我国冠心病 、糖尿病血脂异常的防治工作任重而 道远 ,参照 A TP Ⅲ新认识 、新观点 ,结合我国“血脂异常 防治建设”的标准 ,必将更大的促进防治的效果和带来 临床益处 。
(摘自 J AMA 2001 ;285 :2486～2497) (2002 —08 —20 收稿)
A FCA PS
危险性
高
低
血清胆固醇水平 高
中度 平均 增高 (正常)
高
平均 (正常)
确诊为冠心病 +
+
+
-
-
临床获益
+
+
+
+
+
4S = 北欧辛伐他汀生存研究 ;L IPID = 缺血性疾病中普伐他汀长 期干预研究 ;CARE = 胆固醇和再发事件研究 ; WOSCOPS = 西苏格兰 冠心病预防研究 ; TexCAPS/ AFCAPS = 美国空军冠脉粥样硬化预防研
总之 ,A TP Ⅲ中 ,建议对发生临床冠心病的 10 年 绝对危险 20 %的患者 ,应予积极的治疗 。建议 LDL C 水平 > 130mg/ dl 时立即开始药物治疗 ,对于因胆固 醇水平异常造成的死亡率及患病率提高的患者 ,积极 的调脂治疗可以挽救生命 ,这一点已勿庸置疑 。实际 上高质量的调脂治疗 ,即使不比血管再通手术更重要 的话 ,至少处于同等重要和更具防治的临床意义 。 214 血脂水平的调整 A TP Ⅲ提出 LDL - C < 100mg 为理想水平 ; HDL - C 水平从原来的 < 35mg/ dl 调高到 < 40mg/ dl ; T G 水 平 从 原 来 的 < 200mg/ dl 调 低 到 < 150mg/ dl 。 31 首次提出的新概念 311 糖尿病是冠心病等危症 动脉硬化性心血管疾 病是糖尿病的主要慢性并发症 ,发生率比普通人群高 2 ～3 倍 ;总死亡率高 2 倍 ;大血管并发症的发生率也是 微血管病变的 2 倍 ;约 80 %的糖尿病患者死于动脉硬 化性心脑血管并发症 ,其中 75 %死于冠心病 ,25 %死于 脑血管意外及周围血管病 。
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A TP Ⅲ关注的重点是对“存在多个冠心病危险因 素患者的一级预防”。按美国 Framinoham 预测 法 推 断 ,A TP Ⅲ将 10 年内患心肌梗死及冠心病死亡等主要 冠脉事件的绝对危险性 ≥20 %的一些病症 ,都作为冠 心病的等危症 。主要有 : ①糖尿病 (10 年内发生冠心病 者 ≥20 % ; ②存在多项危险因素如代谢综合征 ; ③其 他 ,如间隙性跛行 、腹主动脉瘤及症状性颈动脉病 。糖 尿病是冠心病等危症的提出 ,更进一步突出和强调对 糖尿病血脂异常的治疗的重要性 。 312 以 Framingham 记分法评估 10 年内 CHD 危险 性 ,确定特定的有多重危险的患者 ,以对其进行更深入 的治疗 CHD 主要的 、独立的危险因素包括 : ①吸烟 ; ②高血压 (Bp ≥140/ 90mmHg 或正在接受抗高血压治 疗) ; ③低 HDL - C ( < 40mg/ dl) ; ④早 发 冠 心 病 家 族 史 ,男性直系亲属 < 55 岁患 CHD ,女性直系亲属 < 65 岁患 CHD ; ⑤年龄 ,男性 ≥45 岁 ,女性 ≥55 岁 。另外在 A TP Ⅲ中还将肥胖 (BM I > 30) 、体力活动少及动脉粥样 硬化性饮食归为习惯性危险因素 ,将 Lp (a) 、同型半胱 氨酸 、促血栓形成因子 、促炎因子 、空腹血糖异常及亚 临床型动脉硬化等为新出现的危险因素 。 313 代谢综合征( 多种危险因素) 概念的提出和明确 。 314 非 HDL - C 的概念 如前述 。 41 提出促进治疗依从性新策略 A TP Ⅲ提出 :通过对 患者强化治疗性生活方式改变 ( TL C) 和药物干预 、医 生和保健系统对指南的贯彻而实现 。 51 提出对特殊人群的处理 例如男性 ≥65 岁 、女性 ≥ 75 岁的老年人 ,与普通人群一样 ,仍需要降 LDL - C 的 药物干预 ;对 45～75 岁的女性进行他汀类药物治疗 , 其意义与男性相同 ,激素替代治疗的效果不肯定 ,现已 不主张在老年人继续使用 。 61 最后 ATP Ⅲ仍强调不能忽视吸烟 、高血压 、糖尿病 等经典危险因素 。 71 小结 以上为 NCEP - A TP Ⅲ提出的新特征 ,总结 了近年来血脂异常研究的重要进展 。它着重提出了 : ①LDL - C 是最重要的控制指标 ,CHD 患者 LDL - C 应控制在 < 100mg/ dl ; ②糖尿病列为冠心病的等危症 ; ③在控制 LDL - C 至达标水平后若 T G 水平仍然很 高 ,应给予治疗使其控制在 150mg/ dl 以下 。