4.盆底功能障碍及治疗

妇产科术后排尿障碍
表现为术后排尿费力、尿线变细、排尿犹豫、排尿不尽感，残 余尿增多，甚至发生尿潴留。也有的表现为术后即出现尿潴留。如 继发感染，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等。严重者甚至出现上 尿路损害。如同时伴有膀胱储尿期功能障碍，也出现尿频、尿急和 尿失禁等。
可能与手术直接损伤膀胱壁、损伤下尿路周围血管和淋巴结以 及分布于膀胱尿道的自主神经有关。
膀胱过度活动症OAB
膀胱过度活动症OAB：国际控尿学会将其定义为尿急，伴或不 伴有急迫性尿失禁，常合并尿频和夜尿的一组综合征，与压力性尿 失禁的症状有重叠。
诊断OAB时应排除代谢性疾病（糖尿病）和其他病理情况（泌 尿系感染、结石和间质性膀胱炎）。
OAB病因尚未明确， 有以下病理生理改变与其 的发生有关：神经疾病及 损伤、膀胱出口梗阻、尿 道支持组织薄弱、逼尿肌 高活动性、膀胱高敏感。 其与逼尿肌不稳定（DO） 不同，OAB仅有50%存在DO ，而存在DO的患者50%无 OAB症状。
激素水平对盆底的影响
随着年龄增长，老年女 性卵巢功能减退，雌激素水 平下降或缺乏，导致盆底解 剖结构的改变，出现盆底肌 肉组织松弛、萎缩，再加上 年龄增大引起的肌张力下降 ，使盆底组织变薄弱，容易 出现盆腔脏器脱垂和尿失禁 等症状。再加上阴道粘膜变 薄，自体防御能力降低，造 成整个阴道处于半开放状态 ，增加生殖感染几率。
阴道前壁膨出：产伤、产褥期过早体力劳动 、尿路感染
压力性尿失禁、尿潴留
阴道后壁膨出：第二产程延长（耻骨尾骨肌）、便秘等 、下坠
便秘、腰酸
阴道穹窿膨出：子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜
结构结构支持减弱
排尿困难
子宫脱垂：分娩损伤、长期加腹压、盆底组织发育不良或退行性病变
SUI、宫颈溃疡等
盆底功能障碍—尿潴留
尿潴留是指膀胱内充满尿液 而不能正常排出。按其病史、特 点分为急性和慢性尿潴留两类。
急性尿潴留（高张）起病急 骤，膀胱内突然充满尿液不能排 出，有时从尿道溢出部分尿液， 但不能减轻下腹部疼痛，病人十 分痛苦。
慢性尿潴留（低张）起病缓 慢，病程较长，下腹部可触及充 盈的膀胱，但病人不能排空膀胱 ，由于疾病的长期存在和适应痛 苦反而不重。
组织器官
支持结构
前盆腔
膀胱、尿道、阴道前壁
尿道外韧带、尿道下阴道（吊床）、耻骨 尿道韧带
中盆腔
阴道顶部、子宫
盆腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜、宫颈环与耻 骨宫颈筋膜的附着
后盆腔 阴道后壁、直肠
宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体
二、盆底功能障碍与治疗
盆底功能障碍
女性的盆底主要是由肌肉和筋 膜组成，它就像吊床一样，在会 阴肛门处托起膀胱、子宫、直肠 等盆腔器官，维持女性的性生活 快感、排尿动作、排便等多项生 理功能。
患者常有阴道下坠感，伴小腹胀痛、腰背酸痛感。重者器官可脱出阴 道口外。走路时常会被摩擦到，引起溃疡化脓等问题。
盆腔器官脱垂发生的 危险因素：妊娠与阴道分 娩、年龄及绝经状态、慢 性腹内压增加（长期便秘 、慢性呼吸道疾病、肥胖 、长期负重）。
吸烟也被认为与POP发 生有关，但具体作用机理 尚未明了。
盆底功能障碍—POP
四、治疗
诊断明确，针对病因治疗。 否则遵循多学科评估，综合治疗（药物、手术、物理治疗、心理治 疗）
慢性盆腔痛—阴道按摩
避开11点—1点 的位置
性功能障碍
按国际标准，性功能障碍 发病率依次为：性欲减退、性 唤起障碍（性交痛、阴道痉挛 ）、性高潮障碍或阴道松弛。
其中性唤起障碍分为主观 性唤起障碍，其发病率为80.1% ；阴道润滑障碍反映生殖器唤 起障碍，其发病率为32.4%。两 者之间可以不相互平行。
同时也发表了“吊床假说”，即认为 ，即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁 组成的支持结构——“吊床”之上，这层 支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接 的盆腔筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的 收缩和放松可使尿道上升或下降。
三水平
& 吊床假说
平面1 平面2 平面3
组织器官 膀胱、子宫、阴道上1/3 尿道、阴道中1/3、部分直肠
慢性盆腔痛的诊治流程
二、体格检查
1.腹部检查 2.骨骼肌肉检查、必要时中枢神经检查
盆腔疼痛激发试验
3.盆腔检查
骶髂关节分离实验
正常＞ 80度
诊断骨盆骨折和 骶髂关节病变
慢性盆腔痛的诊治流程
三、病史采集
1.阴道分泌物涂片检查或阴试子检查 2.血常规检查 3.尿常规和尿培养 4.经阴道盆腔B超检查，CT、MRI等影像学检查 5.腹腔镜检查（选择性）
治疗：1.一般治疗 留置尿管，应用解痉止痛药 2.药物治疗 α—受体阻滞剂 3.尿道扩张 应用于尿道中远段狭窄 4.经膀胱尿道颈切开 5.清洁自家导尿 6.膀胱造瘘或长期留置尿管 7.开放手术 膀胱颈契形切除、膀胱颈Y-V成形术
排尿功能障碍的治疗
盆底功能障碍—POP
盆腔器官（子wk.baidu.com、膀胱、直肠等）从正常位置向下移位，称为盆腔脏 器脱垂（POP）。
排便功能障碍—粪失禁
粪失禁即肛门失禁，是不自主的排 出气体、液体粪便和固体粪便。目前界 定为3-4岁以上，每月至少出现一次，持 续或反复地不自主排出粪便内容物（ ＞ 10ml）。
肛门控便是人的认知、解剖、神经 和生理机制共同作用的结果。
1.以大便失禁为症状的全身性疾病： 腹泻、内分泌因素（糖尿病和甲状腺功 能亢进）、免疫因素（炎性肠病）、神 经系统因素
排便功能障碍—便秘
全身性因素 代谢/内分泌
解剖/结构异常 盆腔出口梗阻
功能性
慢 性 便 秘 的
•糖尿病 •甲状腺疾病 •高钙血症 •低钾血症 神经因素
盆腔器官脱垂
肠动力异常
会阴下移综合征
完全性肠动力异常
盆底失迟缓综合征/直肠 结肠无力/慢传输型便秘
括约肌失调
肠易激惹综合征
肠套叠，直肠膨出
功能性便秘
疼痛可以是整个下腹部， 也可以是双侧或单侧髂窝处， 或是无明显定位，常伴有阴道 不适，为持续性或间断性钝痛 或隐痛；患者说不清疼痛加重 和缓解与何种因素有关。
引起慢性盆腔痛的疾病分类
慢性盆腔痛的诊治流程
一、病史采集
1.疼痛的性质 部位、有无放射、程度（NRS）、加重或减轻因素； 月经周期、压力、工作、运动、性交和性高潮对其的影响。每次应 对疼痛程度的改变进行对比。 2.既往治疗情况 3.筛查有无抑郁症状等 4.评价生活质量及性功能异常情况 5.既往病史 包括妇科疾病、性功能、性传播疾病、盆腔炎性疾病 、避孕方法、手术史、外伤史、躯体或性虐待病史；排尿或排便异 常症状。 6.家族史 特别是子宫内膜异位症或肠易激综合征病史
由于各种原因导致的盆底支持 薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁 引发其他盆腔器官的位置和功能 异常，称为女性盆底功能障碍。
盆底三大功能
盆底功能 支持 括约 性
常见盆底功能障碍性疾病
排尿异常
• 尿失禁 • 尿潴留
排便异常
• 便秘 • 粪失禁
器官脱垂
• 子宫脱垂 • 阴道前后
壁膨出 • 膀胱膨出 • 直肠膨出
阴道远端、肛门
支持结构 宫骶韧带、耻骨宫颈筋膜 耻骨尿道韧带、直肠阴道筋膜 尿道外韧带、会阴隔膜、会阴体
盆底整体理论
对于盆底支持结构的研究以及 盆底功能障碍性疾病手术的飞跃来 自1990年Petros“整体理论”的形 成。在其发展过程过程中吸纳了 Delancey的理论，2003年建立了定 位结缔组织缺陷的“三腔系统”， 将盆腔分为前、中、后三区。
原
•中枢神经系统疾病 肠扭转
行为受限
因 •外周神经系统疾病 肿瘤
认知障碍
血管胶原/肌肉异常 良性狭窄
•系统性硬化
痔疮
•淀粉样变性
药物
排便功能障碍的治疗
全身查体在大多数功能性便秘患者中的意义不及大 便失禁，肛门直肠指检更为有意义。它能明确瘘或痣疮 导致的便秘，或者其他疼痛明显的病变导致患者排便潴 留从而继发便秘。
2.解剖和结构异常：括约肌断裂、括 约肌去神经支配
3.功能性肠道紊乱：功能性大便失禁 、肠易激综合征、功能性腹泻
饮食调整 药物治疗 行为治疗
排便功能障碍—便秘
便秘是一种常见的肠道 功能紊乱，病人常主诉为 排便困难或费力、排便疼 痛不畅、便次太少、粪便 干结且量少、排空困难。 如超过6个月即为慢性便秘 。最常见的症状是排便困 难和大便干硬。
三大诱因
妊娠
分娩
年龄 增长
妊娠对盆底的影响
妊娠期受雌孕激素的影响， Ⅰ、 Ⅲ型胶原蛋白含量下降，另 外高血清松弛素水平致盆底结构松弛。
Ⅰ型胶 原蛋白
Ⅲ型胶 原蛋白
组织韧性
盆底结缔组 织生物学行
为特征
组织弹性
分娩对盆底的影响
分娩时松弛 激素的释放及产 道扩张造成骨盆 不稳定，关节脱 位，产道肌肉与 神经急性损伤， 以及会阴侧切等 情况都会导致盆 底结构损伤。
盆底功能性解剖
1992年，Delancey提 出了解释盆底功能的“阴 道三个水平支持”理论， 将支持，将支持阴道的筋 膜、韧带等结缔组织分为 上、中、下三个水平： Ⅰ 水平为最上段的支持，由 主骶韧带复合体完成；Ⅱ 水平为阴道中段的侧方支 持，包括盆腔筋膜腱弓及 阴道直肠筋膜； Ⅲ水平为 远端的支持结构，包括会 阴体和会阴隔膜。
性功能障碍
• 性欲减退 • 性唤起障碍 • 性高潮障碍 • 性交痛 • 阴道痉挛
盆底功能障碍常见病因
产科因素：妊娠、产程延长、 分娩损伤 妇科因素：会阴及盆腔手术、 雌激素缺乏、反复尿路感染 腹压增加和体势用力：便秘、 吸烟者（慢支）、激烈运动 遗传因素：肥胖 医源性因素：盆腔手术时损伤 盆腔筋膜或韧带 营养性因素
盆底功能障碍—尿失禁
压力性尿失禁SUI：表现为咳嗽、喷嚏、大笑、提重物甚至走 路时，负压增加导致膀胱内压增高，尿道阻力不足以对抗膀胱的压 力，从而发生漏尿。
盆底功能障碍—尿失禁
急迫性尿失禁UUI：表现为尿频、尿急，或伴有尿痛，而尿常 规检查排除泌尿系感染，24h排尿大于8次，夜尿大于2次。主要是 由于逼尿肌非自主性收缩（DO）或各种原发性疾病引起的膀胱炎症 刺激。
盆底功能障碍性疾病发病机理
易感个体暴露于外在致病危险因素环境条件下。
损伤发生过程：
受损细胞出现生物化学变化
细胞电生理特性改变
组织生物力学出现变化
盆腹动力学出现变化
盆腔脏器出现病理解剖变化
影响机体生理功能
临床出现一系列症状
盆底功能障碍—尿失禁
尿失禁UI影响患者的生活质量。主要分为压力性尿失禁SUI、 急迫性尿失禁UUI、混合性尿失禁MUI，其中SUI最常见。
盆底功能障碍及治疗
盆底康复中心 黎培培
一、盆腔解剖基础
盆底解剖结构
女性盆底是由封闭骨盆 出口的多层肌肉和筋膜组成 ，有尿道、阴道和直肠贯穿 其中。盆底肌肉群、筋膜、 韧带及其神经构成了复杂的 盆底支持系统，其互相作用 和支持，承托并保持子宫、 膀胱和直肠等盆腔脏器的正 常位置。盆底前方为耻骨联 合下缘，后方为尾骨尖，两 侧为耻骨降支、坐骨升支及 坐骨结节。
治疗：评估原因，针对 原因进行治疗。
方案设计来源与诊断
病史 查体 盆底相关检查：测压、肌电、尿动力、超声、排粪造 影、动态核磁共振等。 综合评价、分析病因：部分疑难患者需要多学科联合 评估
治疗：1.饮食调整 2.药物治疗 3.行为疗法 生物反馈和规律性排便行为 4.子宫托—盆腔器官脱垂
慢性盆腔痛（CPP）
慢性盆腔痛（CPP）指骨 盆及骨盆周围组织器官持续6个 月以上的周期性或非周期性的 疼痛，导致机体功能紊乱，或 者需要进行药物或手术治疗的 一组综合征。有些研究将CPP的 疼痛时间定为3个月以上。
盆底功能障碍—尿失禁
混合型尿失禁MUI： 即SUI与UUI同时存在， 是膀胱和尿道功能失调 的综合结果。由于两种 UI相互影响，使膀胱尿 道功能障碍复杂，其治 疗也更加困难。
盆底功能障碍—尿失禁
充盈性尿失禁OUI：膀胱过度充盈，膀胱内压增高，当超过 了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充盈性尿失禁。