马坝镇居民健康团队服务记录表

南沈灶镇健康管理团队服务记录表

（护理及院感）

村卫生室负责人签名

一、督查情况：

（主要记录治疗室、换药室、观察室等诊疗服务场所环境卫生状况，消毒液更换、紫外线消毒、安全注射制度执行、一次性医疗废弃物分类存放、集中上缴等情况）

二、主要存在问题

三、指导意见：

团队护士签名：服务日期：

南沈灶镇健康管理团队服务记录表

（上门服务）

村别：服务日期：

一、服务对象基本情况：

姓名：年龄：性别：联系电话：对象类型：①高血压三期。②糖尿病伴并发症患者。③高危孕产妇。④体弱儿。⑤65岁以上老年人。⑥出院病人。⑦行动不便的人群。⑧其它需要上门服务人群（请注明具体情况）

二、健康状况简介：

三、治疗方案及健康指导：

四、护理要点及注意事项：

服务对象签名：团队医生、护士签名：

（处方质量管理）

村卫生室负责人签名

一、抽查处方登记：

二、统计汇总：

1、使用抗菌药比例 %；

2、输液比例 % ；

3、合格处方比例 %。

三、存在问题及指导意见：

团队医生、护士：服务日期：

（公共卫生服务）

村卫生室负责人签名

一、督查情况：

（重点核查当月慢病、精神病、新生儿、孕产妇随访，卫生监督协管，电子健康档案信息维护，补服叶酸等公共卫生服务项目工作任务落实情况，各项目可根据专业特点和阶段工作另外设计具体核查的操作表，一并附在本表后面归档）

二、存在问题：

三、指导意见：

团队公卫医生：服务日期：

（一体化管理、合作医疗）

村卫生室负责人签名

一、督查情况：

（重点督查一体化五统一管理各项制度、基本药物制度、新农合政策执行情况，可另外设计具体的操作表，一并附在本表后面归档）

二、存在问题：

三、指导意见：

督查人员签名：服务日期：

表7

南沈灶镇健康管理团队服务记录表

（预约门诊服务）

团队医生：团队护士：