住院病历评分标准(新)20111031
住院病历评分标准
住院病历评分标准入院诊断未 1填写入院诊断填 0.5写有缺陷★出院诊断乙级未填写出院诊断填 0.5写有缺陷出院情况未 0.5/填写或有缺项陷医院感染未 1填写手术、操作 1名称未填写手术、操作 0.5名称填写有缺陷有病理诊断 1/项报告，病理诊断未填写病理诊断填 0.5/性体征体格检查记 1录描述不规范★缺必要的乙级专科或重点检查必要的辅助 2检查空缺辅助检查抄 0.5/录有缺陷处诊断不确切 2依据不充分诊断主次颠 2倒★主要疾病丙级遗漏遗漏诊断1/个应有而无最 2后诊断或修正诊断48 小时内 2容有明显缺陷手术记录未 5在术后 24小时内完成手术记录由 3第一助手书写而无手术者签名.缺术后首次 2病程记录术后病程记 1录有缺陷术后三天内 4无手术者或上级医师查看病人的记录出院 10 1.患者出院后24小时★缺出院乙级记录分内完成，内容全面，包括 (死亡)记录主诉、入院情况、入院诊出院(死亡) 5 断、诊疗经过、出院医嘱、记录 24 小楚，每项医嘱应当只包含入院记录、一个内容，并注明下达时病程记录等)间，应具体到分钟。
有明显涂改 1/处4.医嘱不得涂改。
需要取字迹潦草不 2 消时，应当使用红色墨水能辨认标注“取消”字样并签名。
病历楣栏填 0.5/写不完整项(娃名、页、住院号等)用蓝黑、碳 5素之外的墨水书写缺开医嘱时 2/处间或医师签名知情 10 手术同意书内容包括术★缺手术同乙级同意分前诊断、手术名称、术中意书或有效书或术后出现的并发症、手签名术风险、患者(近亲属)和★缺麻醉同 2/项医师签名等。
特殊检查意书或有效(治疗)同意书包括特殊签名检查(治疗)项目名称、目★缺输血同乙级-89. 9 分为乙级病案;(3)<75 分为丙级病案。
(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
住院病历终末质量评分标准
住院病历终末质量评分标准（一）重度缺陷项目：1.字迹潦草难以辨认、不能通读2.有两处以上明显涂改3.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误4.使用无电子签名的计算机Word文档打印的病历5.诊断不确切、依据不充分6.主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论及审签7.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签8.确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者的发言记录9.应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录10.缺手术病人的手术记录11.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中12.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗13死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录或记录无死因和诊疗过程中的经验教训分析或仅有床位医师和主持者的发言记录14缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名16.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件18.首次病程记录缺中医辨病辨证依据19.理、法、方、药不一致20.主病主证以中医治疗，但病程记录中无记录以上20项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
（二）基本规则病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认，5分；病历眉栏填写不完整，1分；表格病历填写有漏项，2分。
（三）病案首页缺科主任或主（副主）任医师签名，2分；缺主治医师或住院医师签名，2分；门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，1分；入院诊断未填写或填写有缺陷，2分；出院主要诊断选择错误，5分；药物过敏栏空白或填写错误，2分。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历评分标准新
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量。
二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《住院病历质量评分标准》要求按规范及时、准确规范完成病历，以增强医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于70分但小于90分为乙级病历；小于70分为丙级病历。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、病历质量检查结果与绩效考核挂钩，病历质量评定结果每月公布一次。
对抽查时未按时完成各项病历记录或未打印病历记录的每例次罚款100元。
甲级病历奖励20？元/份，乙级病历不奖不罚，丙级病历罚款50？元/份。
每季度甲级病历小于60%？或丙级病历大于3？份扣发当季度绩效工资10%？。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准(总
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住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。
住院病历质量评分标准
3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。
2分/项
32、传染病漏报
单项否决（乙级病历）
入院记
录
入院记录
20
分
1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。
2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4பைடு நூலகம்诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
2分/项
26、手术时间错填或漏填
1分/项
27、基本项目空白或填写不全
3分/项
28、医院感染错填或未填
5分
29、损伤和中毒的外部原因错填或未填
2分
30、首页无主治医师签名
2分
31、首页无科主任、主（副主）任医师签名
7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。
住院病历评分标准(新)20111031
项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页110分1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
1-1:首页空白1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填1-3:首页入院诊断填写错误或漏填1-4:首页出院诊断填写错误、漏项1-5:首页主次诊断选择错误1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏1-7:首页出院诊断名称填写不全1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏1-11:有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全1-12:药物过敏空白或填写有错误1-13:HBsAg填写错误或漏填1-14:HCV_Ab填写错误或漏填1-15:HIV_Ab填写错误或漏填1-16:血型填写错误1-17:血型漏填1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填1-19:输血反应填错填或漏填1-20:抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写1-21:随诊、随诊期限未按实际情况填写1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填1-23:切口愈合填错或漏填1-24:手术操作名称错填1-25:手术操作名称漏填1-26:手术时间填错或漏填1-27:首页手术者错填或漏填1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全1-29:医院感染错填或未填1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名1-32:首页无专业组长签名1-33:传染病漏报（单项否决:丙级病历）※5分5分（单项否决:乙级病历）*3分2分2分/项2分1分2分2分2分2分2分5分（单项否决:乙级病历）*2分2分2分1分1分2分1分5分/项5分/项1分2分1分/项5分2分2分/项2分首页11-34:入院时间错填或漏填1-35:出院时间错填或漏填1-36:确诊时间错填或漏填（单项否决:乙级病历）*3分3分3分入院记录220分1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋持续时间，概括准确、描述清楚2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因（2）主要发病症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等（6）描述必须符合规范性语言要求。
住院病历评分标准(新)20111031
四川省住院病历质量评分标准
（2011）
四川省住院病历质量评分标准
（2011）
四川省住院病历质量评分标准
（2011）
四川省住院病历质量评分标准
（2011）
四川省住院病历质量评分标准
（2011）
有关病历评审标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：
≥90分为甲级病历；
≤89分≥75分为乙级病历；
≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本的重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定最后评分定级;病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级33条。
11。
住院病历质量评分
八、辅助检查
1．住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、 梅毒抗体、HIV；如果患者拒绝检查，有患者 签名 3.对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不 得缺项 4.各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失
5.病理报告单回报及时 缺血尿常规化验结果扣5分 输血前相关检查结果缺一项扣5分（扣2分） 拒绝检查者无签名扣5分 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，一项 扣2分
5术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结 （另页书写），主要记录简要病情，术前诊断， 手术指征，拟实施手术名称及手术方式，拟实 施麻醉方式，注意事项，有经治医师签名。 术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一 处扣1分。 6术前讨论记录:中等以上的手术要有术前讨论记 录，记录参加讨论者的姓名，职称，记录综合 讨论意见，内容包括术前准备情况，手术指征， 手术方案，可能出现的意外和防范措施。有术 前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。 择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论 记录。
2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录，抢救记录要具体到分钟， 病重患者应每天记录一次，病情稳定后可3天一次。上级医师应及 时冠签。 内容要求：包括患者一般情况，病情的演变，抢救情况，出现的新 症状和体征，发生的并发症，诊疗操作或手术经过，治疗效果及 其反应，重要医嘱更改及理由，上级医师查房的诊疗意见，向患 者告知病情和诊疗情况，原诊断的更改和新诊断的确立并说明其 依据，重要的实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析，分 析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后 伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需要向病人及 家属交代有关内容等。 未按时间要求书写，缺一次扣2分； 上级医师无冠签一处扣1分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一次扣2分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分； 重要的实验室化验检查无分析扣5分； 缺出院前一天记录扣5分； 记录内容缺一项扣0.5分。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分.
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。
10分
2.入院记录。
20分
3.病程记录。
50分
4.出院记录。
10分
5.辅助检查及医嘱。
5分
6.书写基本要求。
5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。
2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。
（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。
本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。
６。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共１00分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
住院病历评分标准2011修订版
18 18.抗菌药物名称未按规定填写
19 19.入临床路径病历未填写 20 20.检查情况未按规定填写 21 21.血型填写错误 22 22.血型漏填 23 23.输血品种或输血量填写错误或漏填 24 24.输血反应填写错误或漏填 25 25.抢救次数，抢救成功次数为按实际情况填写
26 26.随诊、随诊期限为按实际情况填写 27 28 29 30 27.麻醉方式错填或漏填 28.麻醉医师未签名 29.手术级别填写错误 30.切为病史陈述者
8.发病时间未记录 9.起病缓急描述不清
10.未描述发病的前驱症状或欠缺
11.未描述发病可鞥的原因、诱因或欠缺
12.未按疾病发生的先后顺序描述主要症状发热部位或欠缺
13.未描述疾病性质或欠缺
14.未描述疾病持续时间后欠缺
15.未描述疾病轻重程度后欠缺 16.未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 17.未描述疾病演变发展情况或欠缺
31 31.手术操作名称错填 32 32.手术操作名称漏填 33 33.手术时间错填或漏填 34 34.术者/Ⅰ助/Ⅱ助未签名 35 35.病人基本信息或首页其他项目填写不全 36 36.医院感染错填或未填 37 37.损伤和中毒的外部原因错填或未填 38 38.首页无主治医师及住院医师签名 39 40 41 42 43 44 39.首页无主诊医师签名 40.传染病漏报 41.入院时间错填或漏填 42.出院时间错填或漏填 43.确诊时间错填或漏填 44.离院方式未填
6
10
单项否决乙级
11
5/次
12
5/次
13
5/次
14
5/次 5/次 5/次
15 16 17
5/次
18
5/次 5/次 5/次 单项否决乙级 单项否决丙级 3 单项否决乙级
住院病历书写质控考核评分标准-图文
住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称：检查时间：年住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。
扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。
扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分；细记录；无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成，巡回住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
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四川省住院病历质量评分标准
（2011）
有关病历评审标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：
≥90分为甲级病历；
≤89分≥75分为乙级病历；
≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本的重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定最后评分定级;病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级33条。
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