手术同意书：青光眼

青光眼手术知情同意书门诊号: ______

姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日住院号：______

术前诊断：______________________________手术方式选择：________________________

术中及术后可能发生的问题:

青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。

1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。

2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。一般术后视力三个月趋于稳定。对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复

3．术后前房仍不能形成。

4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。

5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。

6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。

7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。医生必要时还需要采取药物治疗措施或者再次及多次手术帮助患者恢复。

8．青光眼联合白内障手术时，视力可能不提高，并且可能晶体核块沉入玻璃体或皮质残留。因有的患者不适合植入人工晶体（晶体脱位、后囊不完整等），医生有权根据情况决定是否植入或者二期植入人工晶体。术后可能出现后发障、人工晶体排斥反应、人工晶体位置异常、继发青光眼等，必要时还需激光治疗或将人工晶体取出。

9．对药物不易控制的高眼压病人，发生以上风险的可能性更大。

10．对于已经多次手术者，属于难治性青光眼范畴，再一次手术往往以上并发症的发生率更高，很有可能影响手术效果。

11．对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。

以上情况均有可能发生，医生已告知患者及其家属，并征得患者及其家属知情同意后手术，签字为证。

患者签字：____________

家属签字：________________________ 家属和患者关系：

医生签字：________________________日期：_____年____月___日