高血压诊治

发病机制及病理变化
2
正常情况下肾血管的自身调节作用可避免系统高压传递入肾脏微血管
床, 保持肾小球毛细血管内压及肾血流量在相对恒定的水平。在一定阈
值范围内(<160 mmHg), 长期轻中度高血压只能造成良性肾血管硬化
1 发病机制
早 入球小动脉收缩
肾血管阻力(ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱVR)
自身调节 自身代偿
高 血
中 入球小动脉结构改变
2 非血流动力学因素
1.血管内皮功能障碍：内皮细胞功能损伤, 释放转化生长因子β(TGF-β)、纤溶酶原激活物抑制剂(PA I)、血管 紧张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素-1(ET-1)、血栓素A2(TXA2)、以及血小板源生长因子(PDGF)等细胞因子和血管活性 因子,导致血管收缩, 刺激系膜细胞增殖和胶原沉积, 促进ECM 蓄积，肾小球内高压力还可以导致肾小球脏 层上皮细胞损伤, 使基底膜的通透性增加, 引起蛋白尿
高血压早期肾损害的诊治
概述
1
传统高血压所致的肾血管硬化有所谓“良性肾血管硬化”和“恶性肾
血管硬化”。但是绝大多数临床常见高血压肾血管病变是以良性肾血
管硬化为主，典型的“恶性肾血管硬化”实际上并不多见
1 定义
高血压肾病（hypertensive renal disease）系原发性良性高 血压或恶性高血压导致的血流动力学障碍、自身免疫介导、 血管活性物质失衡和代谢紊乱等多因素引起的肾脏结构和 功能的损害。目前，高血压肾损害已成为终末期肾病(end stage renaldisease，ESRD)的主要病因之一。
在缺血状态下肾小管较肾小球 更为易感，因此反映肾小管损 伤的常用指标如N-乙酰-β-D-氨 基葡萄糖苷酶( NAG) 及尿β2 微球蛋白等可有升高。后期合 并远端肾小管功能损害，可出 现尿液浓缩和稀释功能障碍
高血压肾损害以肾动脉主要 病理改变。因此，反映血管 内皮功能障碍的尿微量白蛋 白成为高血压肾损害的早期 标志物。微量白蛋白尿升高 可以先于尿检异常。留取随 机尿测定尿白蛋白和肌酐的 比值( A/C) 即可进行高血压 肾损害的早期临床筛查
系膜细胞增
殖
肾小球
结构损伤 细胞外基质
沉积
动脉玻璃样变
细动脉的持续性痉挛，使内膜通透性增高， 血浆蛋白得以渗入内膜，在内皮细胞下凝 固成无结构的均匀红染物质，发生入球小 动脉壁玻璃样变
动脉肌内膜增厚
小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚， 导致血管腔狭窄，供血减少
常见局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小 球塌陷，伴有肾小管变性、萎缩，肾间质 纤维化
4.促进炎性细胞的浸润、吞噬与粘附，并 释放化学因子、粘附分子、细胞因子及生 长因子，从而介导炎症反应
高血压
肾小球内高压 高灌注高滤过
移植/透析
加重
肾小球动脉硬化
健存肾单位 代偿性肥大
促进
尿毒症
肾功能不全
恶性循环 肾供血减少
肾实质及间质损害 肾萎缩
实验室检查
3
肾脏具备强大的代偿功能，早期肾病往往没有症状和体征，在客观上
1 血流动力学因素
01 PART ONE
02 PART TWO
肾小球缺血性损害
当长期高血压引起血管内压力的改变超过了“肾血 管自身调节”范围，肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄 适应性改变，引起肾血流、肾小球滤过率下降，肾
小球发生缺血性损害
肾实质损害
健存肾单位代偿性肥大，肾小球处于高压、高灌注及 高滤过状态，能使残存肾单位更好代偿完成肾脏排泄 功能。但是，“三高”这种状态又会促进肾小球硬化， 而使无缺血变化的代偿肥大的肾单位，最终也发生肾 小球及肾小管萎缩。
压
管壁增厚、管腔狭窄
有效肾单位减少，残
后
存肾单位代偿性肥大
，入球小A阻力 ，
毛细血管跨膜压
高血压严重长期存在， 入球小A自身调节功能 失调，过高血压直接传 入肾小球
肾小球内“三高” 高滤过 高灌注 高跨膜压
肾血流量不变（RBF)
RBF
部分肾单位缺 血性损害
肾
硬
化
血管活性物质 细胞因子 RAS系统激活
2.局部RAS激活使血管紧张素Ⅱ 生成增加, 导致出球小动脉收缩, 肾小球内压升高, 损伤血管内皮, 激活氧化 应激反应、血小板、转化生长因子-β(TGF-β )和纤维化介质, 加剧血压升高和肾脏缺血
3.氧化应激与高尿酸血症和盐敏感 流行病学资料也证实血尿酸是肾病的独立危险因素。 高盐摄入可导致血压升高, 肾血浆流量和肾小球滤过率下降, 增加体内消化系统和肾脏组织超氧阴离子
最新研究显示，有些高血压 肾损害的肾小球滤过率呈现 先高后低的抛物线型改变， 肾小球高滤过被认为是引起 尿微量白蛋白的重要原因。 检测肾小球高滤过发现早期 高血压肾损害，有利于及时 纠正，并使疾病逆转。
3 AngⅡ作用机制
1.改变肾小球滤过膜孔径屏障，使肾小球 通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，蛋 白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素
2.刺激系膜细胞和肾小管上皮成纤维细胞 的肥大及增生,从而促进生长因子,细胞因 子,化学因子的合成和释放，从而进一步刺 激细胞增值
3.引起细胞外基质(ECM)聚积，促使发生肾 小球硬化
高血压病早期肾损害一般在高血压病史累计 5~10 年后出现， 肾活检显示肾小动脉硬化为主的病理改变：入球小动脉透 明样变、小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚。可伴有不 同程度的缺血性肾实质损害和小管间质病变。
2 高血压与肾损害
高血压既是CKD的病因，也是其并发症 —高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 —50％－75％的CKD患者同时患有高血压
易于掩盖早期肾损伤，很多患者就诊时已经到达终末期肾病，失去治
疗机会
1 诊断标志物
肾功能减退
肾小球损害 肾小管损伤
肾小血管内皮功 能病变
肾单位早期 功能性改变
血清肌酐升高或估算的肾小球 滤过率( eGFR) 降低，发生了肾 功能减退，多已经不可逆转
反映肾小球损伤的常用指标是 蛋白尿及血尿，蛋白尿多为轻 到中度，血尿也不明显
等活性氧水平, 同时降低肾脏超氧化物歧化酶, 导致抗氧化能力降低。 高血压时, AngⅡ水平升高, 促进血管平滑肌细胞膜上的还原型辅酶Ⅱ(NADPH) 氧化酶活性增高, ROS 生成
增加。ROS 可影响ECM代谢, 降低NO 的生物利用度, 使脂质氧化, 通过氧化应激机制导致血管重塑。
4. 种族、遗传因素