妊娠中晚期出血的临床思路-湖南省妇幼保健院-PPT课件

边缘蜕膜血肿 羊膜下血肿
实验室检查 全血细胞计数 血型和Rh因子 凝血功能检测＋“凝集试验” 如果有必要，行先兆子痫的 实验室检查
Sher氏分类……胎盘早剥 I度：轻度，通常是在分娩时发现有 胎盘后的血块才确诊 Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活 Ⅲ度：胎儿死亡 Ⅲ a：没有凝血功能障碍（2/3） Ⅲ b：有凝血功能障碍（1/3）
前置胎盘或胎盘前置状态的诊断： 最常见的症状：孕中期或晚期 无诱因、无痛性反复阴道出血 尤是在性交后 有的可能会有早产的宫缩
超声检查：TVS是评估胎盘状况的金标准 能确诊，经阴道超声可确定胎盘的边缘和 宫颈内口 TAS诊断前置胎盘准确性较低的原因： 膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假 象 先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘 肥胖影响检查质量
胎盘前置状态与前置胎盘 前置胎盘的分类：完全性，部分 性，边缘性，低置胎盘
前置胎盘的发生率 孕晚期的发生率为1/200次妊娠 第16～20周超声检查有50％可见 有低置胎盘。胎盘前置状态是中期 妊娠出血的主要原因 90%的30周以后行超声检查表现正 常。
前置胎盘的危险因素 剖宫产史 子宫器械操作史 多产 高龄 吸烟 多胎妊娠
孕妇的腹部检查 宫底高度 四步触诊法：估计胎儿体重、 胎方位 触痛位置 强直性收缩
超声检查 早剥是一临床诊断！超声检查阴 性不能排除胎盘早剥。应用超声 检查主要是除外前置胎盘。 孕妇中晚期超声检查发现绒毛下 出血，预示其后胎盘早剥风险增 加。
胎盘血肿在超声下呈不同的表现
底脱膜血肿 胎盘内血肿
妊娠中晚期出血的临床思路
湖南省妇幼保健院 刘溯
目标
明确在中晚期发生阴道出血主要原 因
根据诊断确定特异性的治疗方案
导致孕中晚期出血的原因 来自上生殖道的出血 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 前置血管破裂 胎盘边缘血管破裂
来自下生殖道的出血 产科原因：见红 非产科原因： 宫颈病变：宫颈息肉，宫颈炎或宫颈 外翻，宫颈癌 阴道损伤 外阴静脉曲张 此外需与痔疮出血，尿道出血相鉴别
临床检查 在怀疑前置胎盘时，需超声检 查对胎盘进行定位以明确诊断， 很少需百度文库过临床检查进行诊断。
前置胎盘的治疗： 控制出血，延长分娩孕周，是改 善母胎预后的关键性治疗目标 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊
孕晚期出血 适当的产科处理，可使 50%前置胎盘出血孕妇延长孕周4周，使 50%出血超过500ml的孕妇推迟分娩时 间 减少刺激 改善胎盘血供 保持外阴清洁，预防上行性感染 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂 宫颈缝扎术 密切监测胎儿宫内安危及生长发育， 如果早产，考虑产妇转诊
胎盘早剥的病史 出血 早、中期妊娠阴道出血与 胎盘早剥密切相关，特别是妊娠 中晚期都出现阴道出血是胎盘早 剥的预测指标，但如仅早期出现 过阴道出血并不能作为胎盘早剥 的预测指标。
创伤 可在腹部钝伤后发生，在 没有直接创伤的情况下发生快速 的减速 其它危险因素（譬如：高血压） 胎膜破裂
胎盘早剥的临床表现与体征： 胎盘早剥的诊断主要是以病史、 症状及体征为依据，最常见的典 型症状是伴有腹痛的阴道流血。 80%有不同程度的阴道流血。
前置胎盘分娩时产前出血及分娩 方式的预测： 近年发现通过准确测量胎盘边缘 距宫颈内口的距离TVS能预测分 娩时产前出血的发生慨率及终止 妊娠的方式。
胎盘边缘距宫颈内口１-10 mm 时的剖宫产率75%，分娩时的 产前出血发生率为29%，胎盘 边缘距宫颈内口11-20 mm时 的剖宫产率31%，分娩时的产 前出血发生率为3%。
治疗 尽管小部分胎盘剥离的 血流动力学稳定患者和孕周较 早的胎儿可能通过保守治疗获 得成功，一般对胎儿成活（Ⅱ 度）和胎儿死亡（Ⅲ度）的患 者均应快速结束分娩。
胎儿死亡的情况下手术分娩的指针 其他的孕妇剖宫产指针 产程进展失败 难以通过输血纠正的急性出血
子宫破裂 隐性的裂开 vs 有症状的破裂 所有的发生率为0.03～0.08％ 子宫有疤痕者为0.3～1.7％ 既往剖宫产切口是发生疤痕破 裂最常见的原因 其它原因：既往刮宫或子宫穿 孔史、催产素使用不当、创伤
发生以下的情况，考虑剖宫产分娩 完全性前置 胎头未衔接 胎心率监测异常 大量的或持续的出血
胎盘早剥
妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘于胎儿娩出前部分或完全从子宫 壁上分离下来，称为胎盘早剥。 胎盘早剥的流行病学 妊娠的1～2％
高危因素 妊娠高血压疾病 吸烟或药物滥用（如可卡因） 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP（母亲血清 αFP）升高 胎盘功能不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常
期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时 机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前 提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少 早产儿并发症。 严重出血危及孕妇生命安全，不论孕周大 小，立即终止妊娠 妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者 和家属充分沟通孕34-35周可考虑终止妊娠 完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴 道出血且无其他病理因素，可在妊娠36中终 止妊娠。
子宫破裂的危险因素 子宫手术史 先天性子宫发育异常 子宫过度膨胀 滋养细胞疾病 肌腺症 胎儿异常 子宫张力过高 胎盘难以取出 胎盘植入或穿透
孕３６周后根据ＴＶＳ测定胎盘边缘和宫 颈内口的距离： 胎盘边缘距宫颈内口﹥20 mm，不需剖 宫 产。 胎盘边缘距宫颈内口10-20 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较小。 胎盘边缘距宫颈内口０-10 mm，分娩时 发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机 会比较大。
典型症状 疼痛 从轻度的痉挛性疼痛到重度的 疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离
胎盘早剥的出血 可能并不反应 出失血量，需与出血量略多的见 红相鉴别 外出血 血性羊水 胎盘后的血块 20%是隐性的
体格检查 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血 量大于30%