胆肠吻合

• 5.横断胆总管 为避免胆总管盲端综合征，建 立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确 定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指 肠上缘为宜。若胆总管壁厚，与周围致密粘连 无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外 的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大 切口，逐步横断胆总管 （分离时应紧贴胆总 管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总 管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉;但若 太低，则易损伤胰腺致较多出血。）
•Hale Waihona Puke 6.切断空肠上段 提起横结肠，顺其 系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距 十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但 要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动 脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结 扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离 度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为 度。吻合时一般不宜用空肠断端，因其 不一定适合于胆管的口径，手术后容易 发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝 合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合。
特殊用物准备：
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术前访视：
• 1 核对、熟悉环境 • 2 术前进食禁饮的必要性以及要求 • 3 不带易引起烫伤的金属物品及贵重物 品 • 4 注重心理护理 • 5 评估小腿处皮肤
手术的注意事项
1. 胆囊必须切除 内引流术后胆道系统已失去括约肌调节作用， 胆汁由此自由流入肠道，胆囊成了胆道系统的一个憩室，若 不切除，易缝发炎症。 2. 吻合口上方病变要彻底清除 临床实践表明，残余结石、胆 管狭窄等吻合口以上梗阻因素是各种内引流手术后胆道症状 复发的主要原因。因此，手术时要彻底清除肝内外胆管结石， 切除病肝，狭窄胆管要予成形。 3. 安置t形管引流的适用范围 胆管壁一般都因反复感染而增 厚，吻合口以上病变处理较彻底，胆肠吻合时不必再留置t 形管暂时外引流。但是对胆管壁不增厚者，吻合口上方宜置 t形管引流。若如不置引流，胆汁易从缝合针孔中渗出，如 安置t形管，将胆汁外引流两周左右，可减少渗出，避免并 发症。如吻合口以上结石未能彻底清除，术后准备行灌注溶 石者，或有狭窄而未能成形，拟置管灌药及置气囊管扩张者， 亦应安置引流管。 4. 系膜裂孔必须缝合关闭，以防发生内疝。
8.胆管与空肠行端侧吻合 将自横结肠 系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残 端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方 向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆 管口相应，并与之进行吻合。胆管空肠 吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥 式吻合视病情需要，吻合口一般以安置t 形引流管为宜。（空肠切端的系膜可与肝十二指
在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合 将远段空 肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆 管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆 道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。 吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线 间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠 远端上段作浆肌层缝合3～4针，肠内容物由空肠 近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭， 以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。
胆总管空肠吻合术
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•手术室： 洪 斌
讲课内容
一 胆肠吻合手术适应症 •二 特殊用物准备 三 术前访视 四 手术病人术前准备及注意事项 五 手术步骤及配合 六 术后护理
适 应 症：
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1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄 梗阻者。 2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管 炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二 级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩 大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆
手术病人术前准备
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1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害， 需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目 前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗 菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡， 术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作治疗，待黄疸减轻，肝功能 改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.术晨下胃肠减压管。
肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。 ）
• 9.引流 在肝下间隙放置香烟引流一支， 与t形管一道自右上腹壁另戳创口引出。 • 10.关腹 分层缝合腹壁切口。
术后护理
• 1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。 • 2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀 气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀 肠麻痹者，术后继续禁食1～2日，必要时作胃 肠减压。禁食期间应静脉输液。 • 3.有黄疸者，继续用大量维生素b1、c、k及高 渗葡萄糖等保肝药物。 • 4.引流一般于术后2～3日拔除。 • 5.香烟引流一般术后3～4日拔除，如引流物多， 还可适当延缓。若渗出多，可随时换双腔管吸 引。
手术步骤及配合要点：
• 1.体位 仰卧位（消毒，铺单）。 • 2.切口 右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中 旁切口。 • 3.探查与显露 进入腹腔，先行探查，确认胆 道病变及有行胆管空肠吻合术的指征后，按胆 总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总 管区。 • 4.切开胆管，处理胆管病变 切开十二指肠肝 韧带，显露胆总管，先穿刺获胆汁后，纵行切 开胆总管，结石应用取石钳钳取，刮匙刮出， 泥砂石用生理盐水冲洗，（用胆道镜伸入察看 肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石 篮套取。）