教师资格申请人员体检表

申请教师资格人员体检表中小学、中职

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员）
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检.
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间.
河北省教师资格申请人员体检表（适用于申请幼儿园教师资格人员)
注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间.3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌）检查项目.(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)。

2023年河北省教师资格申请人员体检表

河北省教师资格申请人员体检表
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联络
电话
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病
（）（）（）（）（）（）（）（）（）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
Hale Waihona Puke 辨色力眼病听力左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其他
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其他
心电图
医师签字
胸部透视
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检查医院
意见
体检医院公章
年月日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定旳医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。

(教师资格证)体检表

云南省申请教师资格人员体检表
姓名年龄性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话既往病史
本人签字：以上栏目由申请人填写
五
官科裸眼视力
右
矫正
视力右
矫正
度数右
医师意见签名
左左
左辨色力眼病
听
力左耳米
右耳米
医师意见签名
耳疾鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见签名面
部
咽
喉
口腔唇腭齿
其他
医师签名
外
科身高公分体重公斤医师意见
签名
淋巴脊柱四
肢关节皮
肤颈
部
其他
内科
血压医师意见签名
心脏及血管管呼吸系统腹部器官（B
超）肝
脾
其他
神经及精神
其
他
妇科检查医师签名胸部透视
医师签名化验检查（附化验单）肝功
血糖
其他
医师签名
体检结论
负责医师签字: 体检医院意见
体检医院公章
年月日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病
等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

教师资格申请人员体检表(模板)

鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
附件（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此青杰
年龄
性别
女
婚否
否
民族
汉
寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
黑龙江省大庆市
现住所
大庆师范学院第六公寓
联系
电话
既往病史
本人如实填写
无
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米

重庆市教师资格申请人员体检表

化验员签字：
尿常规
化验员签字：
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校：申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
身份证号码
通讯地址
联系电话
既往病史
（项目见说明）
本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
其他
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
妇科检查
医意见：
签名：
申请幼儿教师资格
加测
淋球菌
医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
念球菌
胸部X线检查

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

四川省教师资格申请人员体格检查表

四川省教师资格申请人员体格检查表
根据《中华人民共和国教师法》和《中华人民共和国保健法》的要求，为了保证教师资格申请人员的身体健康，确保申请人员具备从事教育工作所需的基本身体条件，特制定教师资格申请人员体格检查表，用以审核申请人员的体格条件符合要求。

一、申请人信息
•姓名：
•身份证号：
•联系电话：
•申请类别：
二、申请人体格检查项目
1. 体格检查
检查项目结果
智力及心理状态检查
耳、鼻、喉及眼科检查
骨科检查
肌肉、韧带、神经检查
心、肺、腹部及脊柱检查
牙列及口腔健康检查
2. 辅助检查
检查项目结果
血常规检查
尿常规检查
便常规检查
胸部X光片检查
心电图检查
腹部超声检查
B超及其他特殊检查（如有）
三、体格检查医生意见
对于申请人的体格检查结果，医生应根据申请人的具体情况出具以下意见：
1. 适宜从事教育工作
2. 适宜从事某些特定类型的教育工作
3. 不适宜从事教育工作
四、注意事项
•请申请人按照体格检查项目和辅助检查内容完成相关检查；
•请医生根据申请人的具体情况出具相应意见；
•申请人的体格检查报告应具有相应的正式医务机构出具的医院签章和医生签字，并注明日期；
•申请人的体格检查报告应在规定时间内提交到相应的部门进行审批。

以上即为四川省教师资格申请人员体格检查表的相关内容，希望申请人能够按照检查表的要求认真进行体格检查，并提交符合要求的体格检查报告，以保证教师资格申请的顺利进行。

江苏省教师资格申请人员体检表

江苏省教师资格申请人员体检表
编号：
姓名
年龄
性别
婚否
民族
1寸近期正面半身免冠照片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
本人如实填写
五
官
科
裸眼视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见、签名
眼科耳鼻Biblioteka 科口腔科右右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见、签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
血压
毫米汞柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名：
化验检查
医师签名：
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院意见
公章
年月日
备注

教师资格申请人员体检表(幼儿园)

幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名年龄性别
照民族籍贯婚否
现住所联系
电话
片
既往病史（本人如实填写）1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病5. 精神病 6. 其他（请注明）
受检者确认签字：
裸眼左矫正左矫正左医师意见和签名视力右视力右度数右
眼科
五
辨色力眼病
听力左耳米右耳米其他
官耳鼻喉科鼻嗅觉鼻及鼻窦
面部咽喉
科口腔科口腔唇腭齿
其他
血压毫米汞柱心率次/ 分钟医师意见神经及精神
内
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
签名
身高厘米体重千克医师意见淋巴脊柱
外
四肢关节
科
皮肤颈部
其他
签名
医师签名胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
滴虫
妇科检查
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
淋球菌梅毒螺旋体医师签名
化验检查
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
（体检医院盖章）
年月日
备注。

教师资格申请人员体检表

教师资格申请人员体检表
(适合申请中小学、中等专业学校、实习指导教师资格人员使用)
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
本人如实填写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
其它
签名
心电图检查
签名
胸部透视
签名
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年月日
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。
签名
左
左
左
辩色力
签名
听力
左耳பைடு நூலகம்米
右耳米
医师意见:
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见:
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它