深圳市南山区文化产业发展专项资金项目验收申请书

资助类别：

合同编号：

深圳市南山区文化产业发展专项资金

项目验收申请书

项目名称：

申请单位（盖章）：

单位地址：

单位负责人（签名）：联系电话：

联系人：联系电话：手机：

单位网址：Email：传真：

申请验收时间：年月日

南山区人民政府文化产业发展办公室制

二〇〇九年

填写说明

一、申请书填写要求

1、申报验收单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。

2、请在申请书空格处填写数据或在选项的数字上打勾。

3、申请书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。单位名称需填写全称。

二、研发投入台帐填写说明

1、指标解释

人员费：指为直接参加项目人员支出的加班费、福利费、临时聘用人员薪酬、特邀人员劳务费等。不包括单位在册职工的工资支出。

仪器设备购置费：是指项目执行过程中所必需的专用仪器、设备、样品、样机购置费及设备试制费，请不要再填列资产折旧费。

材料费：指项目执行过程中所支付的原材料、燃料动力、低值易耗品的购置等费用。

租金费：指项目执行过程中所发生的临时办公、研发场地租金、临时租赁设备租金、举行推广活动发生的租金等。不包括单位原有办公场地的日常租金开支。

土建工程及装修费：指为项目的执行而特别发生的土建工程及装修费用。不包括公司日常办公场地的一般性土建工程及装修费用。

三、填表注意事项

（1）.注意区文产办资助资金与企业自筹经费投入的金额及用途必须与《合同》要求相符，如未达到《合同》要求金额或与《合同》要求用途不符，必须单列附件说明理由。

（2）.《合同》规定资金资助分阶段划拨的企业，资金投入台帐必须分阶段填报。

（3）.项目投入发生时间必须与《合同》规定的资助资金与企业自筹经费的项目执行期间相符，如与《合同》要求不符，必须单列附件说明理由。

（4）.申报验收企业必须按照记帐凭证逐一填列，不得汇总申报，即填列数据资料必须与企业明细帐所载内容一致，如验收中发现与账册所载内容不符，则本次验收不予通过。

四、申报单位请备齐所有申报材料的电子文档及打印一式两份完整材料，签字盖章后送

南山区文产办（区委大楼13楼A1316室）。电话：26542334 26542054。

声明与保证

本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《南山区文化产业发展专项资金管理暂行办法》（深南府办[2008]17号）以及《南山区文化产业发展专项资金资助项目验收操作规程》，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：

1. 本单位所提交的项目验收资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区文产办有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。

2. 本单位依照《南山区文化产业发展专项资金资助项目验收操作规程》和有关规定编制申报验收资料，公允地反映本单位的项目技术、财务情况，并依据本单位实际情况编制。本单位管理层对申报验收资料的真实性、合法性和完整性承担责任。

3. 本单位没有任何违反国家法律、法规以及项目合同规定的行为，没有发现与项目相关的管理人员或其他员工舞弊的情况。

4. 所申请验收的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。

5. 本单位已研阅《南山区文化产业发展专项资金资助项目验收操作规程》，清楚资金的使用范围与项目验收管理要求，将按要求做好专项资金经费管理、项目验收与绩效评估等工作。

法定代表（授权人）签字：单位公章：

年月日

一、单位基本情况

二、单位近三年财务状况（单位：万元）

三、项目执行情况

四、项目资金使用情况（万元）

盖章：批准人（负责人）：填表人：

五、验收审批意见

六、申请所附材料清单

备注：1、以上材料均用A4纸打印或复印，并装订成册，报送两份并附电子文档。

2、区文产办保留校验所有附件原件的权利。

附录一

项目执行情况总结编写提纲

项目执行情况总结应结合项目申报材料中的项目策划书和项目合同规定的内容，详细描述包括项目成果总结、专利情况、资助资金和企业自筹投入资金的使用情况、该项目产生的经济效益和社会效益分析等内容，具体编写提纲如下：

1、根据实际项目执行过程，对项目执行计划、具体执行方法和过程、执行效果等进行总结；

2、对项目所取得的成果与成绩进行总结（包括项目创新点与项目先进性；项目的经济指标及技术指标完成情况，是否达到要求，若没有达到请说明原因；项目所取得的知识产权情况）；

3、项目成果的应用效果、产业化前景以及市场前景情况（包括项目的社会效益和经济效益，以及对解决产业发展问题的预期贡献）；

4、项目投入资金情况总结（含区文化产业发展专项资金使用和企业自筹配套经费使用情况）；

5、其他需作说明与总结的情况。