利尿剂的临床应用培训课件

襻利尿剂 ＋ 噻嗪类
➢ 远端肾小管重吸收水钠增加是襻利尿剂抵抗的重要原 因
➢ 注意 低钾血症、容量不足、低血压等
襻利尿剂（和/或） 噻嗪类 ＋
保钾利尿剂
联合利尿：避免利尿剂抵抗的机制
Proximal
Na
Proximal
Na 短期
襻利尿剂
长期
Proximal
襻利尿剂 Na
Na 长期
襻利尿剂 ＋噻嗪类
襻利尿剂
－－副作用
• 过度利尿导致血容量、血压和GFR下降 • 电解质、酸碱紊乱
低钠、低钾（尤其在肝硬化腹水）、 低镁、代谢性碱中毒
襻利尿剂
－－副作用
• 高脂血症：罕见 • 糖耐量异常：罕见 • 耳毒性，尤其见于肾衰竭大剂量应用时 • 过敏：急性间质性肾炎
单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后 肾小球滤过率的变化 （8例健康受试者）
Biblioteka Baidu利尿剂的临床应用
肾单位的构成
从原尿到终尿
肾
小
球 原尿 180L
近曲小管
滤
过
等渗重吸收 65％ Na+、K+、Cl-、水 85％NaHCO3-
全部葡萄糖、氨基酸
9％ Na+、Cl不同量的水
髓 25％ Na+、K+、Cl-、水
高渗重吸收
袢
高 体 各段对水通透性有差异
渗液
重 吸
调
收节
分 泌
H+、Na-
心衰 肾病综合症 AFR/CRF AFR/CRF
中度
重度
40 to 80 80 to 120
80 to 160 160 to 200
1 to 2
2 to 3
4 to 8
8 to 10
10 to 20 20 to 50
20 to 50 50 to 100
与蛋白结合减少 需要增大剂量
转运单位减少 需要增大剂量
利
尿
剂
的
分
类
① 碳酸酐抑制剂
② 袢利尿剂
③ 噻嗪类
④ 保钾利尿剂
醛固酮拮抗剂
作用机理
H2O
广东省人民医院肾内科
尿素
利尿剂的临床应用
7
常用利尿药对电解质排泄影响的比较
药物
尿电解质的排泄
滤过Na+量
％
Na+
K+
Cl-
HCO3-
主要机制
袢利尿剂 +++
+
++++
0
~23
抑制Na+-K+-2Cl转运系统
Proximal
Distal
Na
Distal
Na
Distal
Na
Distal
Na
持续静脉滴注的理论依据
[Diuretic]TL
阈值
[Diuretic]TL
阈值
[Diuretic]TL
阈值
持续静脉滴注的剂量与肾功能的关系
( mg/ hr)
呋塞米
首次负荷剂量 CrCl
(mg)
< 25
40
20 to 40
利尿“刹车”现象
1. 在正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起6小时利 钠利尿。随后18小时又回到服药前水平，在摄钠较多 情况下，每次服呋塞米24小时内即达到平衡，维持原 来体重，这称为利尿“刹车”现象。
2. 引起利尿“刹车”现象的机制有： （1）提供到呋塞米作用部位的NaCl减少； （2）呋塞米抑制亨利氏襻重吸收NaCl作用降低； （3）远端肾小管重吸收NaCl增加。
600
550
襻利尿剂对 肾血流量 无显著影响
ml×min -1×1.73m 2
500
450
400 0
5 10 15 20 35 65 时间(分钟)
托拉噻米 呋噻米
利尿剂的临床应用:
◇应用指证 ◇刹车现象和利尿剂抵抗情况
襻利尿剂
－－临床应用指证
• 高血压 • 水肿性疾病
充血性心力衰竭 肝硬化腹水 肾病性水肿 • 肾衰竭 急性肾衰竭的预防和治疗？ 慢性肾衰竭的治疗 • 其它
终尿约1.5L
远曲小管和集合管
作用机理
直小血管 H2O
逆流倍增
广东省人民医院肾内科
尿素再循环
尿素
利尿剂的临床应用
4
利尿剂作用的本质 ——利钠排水
• 各种利尿药均促进排钠利尿 • 排钠能力与利尿效应一致 • 排钠能力与作用部位有关 • 根据作用部位、利尿能力、化学结构进行分类 • 直接增加肾小管液渗透压的药物——渗透性利尿剂。
利尿“刹车”处理措施
1. 必须限制钠盐摄入：即使服用强效襻利尿剂，为减少利钠 后的钠潴留及钠负荷平衡，也应严格限制钠盐；
2. 长期使用一种利尿剂，疗效下降，换用另一种可能有效； 3. 选择作用时间利尿剂：多次给药方法；或者持续滴注，比
一次性大量注射疗效好；
联合用药
作用于不同部位的药物联合应用，可加 强利尿效果
CrCl 25 to 75
10 to 20
CrCl > 75
10
丁尿胺
1
1 to 2
0.5 to 1
0.5
托拉塞米
20
10 to 20 5 to 10
5
肾脏病与透析肾移植杂志，1999，1月
作用机理
广东省人民医院肾内科
利尿剂的临床应用
30
噻嗪类
++
+
++
+
~8
抑制NaCl重吸收
螺内酯
+
-
+
0
~2
竞争Ald受体
氨苯蝶啶 +
-
+
0
~2
阻Na通道
乙酰唑胺 +
++
0
+++
~4
减少胞内H+形成
×
利尿剂的作用机理
作用机理
H2O
广东省人民医院肾内科
尿素
利尿剂的临床应用
10
襻利尿剂
－－药物动力学
速尿：
生物利用度 50%-69% 口服吸收率受进食的影响较大 蛋白结合率91%-99%，白蛋白为主 50%以原形从肾脏排出 利尿作用与尿液中的药物浓度有关
最大有效剂量
超过最大有效剂量后不但不增加疗效， 而且可能是有害的
疗效不增加 可能出现副作用
最大剂量的决定因素
最主要的因素是疾病本身：
1. 肾病综合征时反应降低 2. 肝硬化 3. 心衰
襻利尿剂静脉用药的单次最大剂量(mg)
肝硬化
呋塞米 40 to 80 丁尿胺 1 to 2 托拉塞米 10 to 20
A：肾小球滤过滤(51Cr-EDTA 清除率；n＝8)
140
襻利尿剂对
肾小球滤过率 无显著影响
120
ml×min -1×1.73m 2
100
80 0
5 10 15 20 35 65 时间(分钟)
托拉噻米 呋噻米
单次静注20mg托拉噻米或40mg呋噻米后 肾血流量的变化
（8例健康受试者）
B：有效肾血浆流量(123I－OIH 清除率；n＝8)