体格检查的病历.doc
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
完整病历书写范文
完整病历书写范文患者基本信息：姓名：王XX 性别：男年龄：45岁主诉：患者主诉右下腹疼痛2天，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重，无明显诱因。
现病史：患者于2天前出现右下腹疼痛，疼痛程度为4/10，后逐渐加重至8/10。
疼痛性质为持续性隐痛，无规律。
伴有恶心、呕吐，每日2-3次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁样液体。
无发热、寒战等症状。
患者未曾就诊过。
既往史：患者平素身体健康，无慢性疾病史，无长期用药史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟、不饮酒，饮食规律，无特殊饮食嗜好。
家族史：患者父亲高血压患者，其余家族成员无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者清醒，意识正常，精神合作，面色苍白。
体温：36.8℃脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：132/80mmHg头部：无异常颈部：无红肿压痛心脏：心音有力、正常的二尖瓣第二心音肺部：双肺呼吸音清晰，无明显异常腹部：腹部右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肠鸣音正常，无包块、肿物四肢：无浮肿，无明显异常神经系统：无明显异常初步诊断：急性阑尾炎辅助检查：血常规：白细胞计数14.2×109/L，中性粒细胞计数11.5×109/L 尿常规：正常腹部彩超：阑尾壁增厚、腹腔液体积增多诊断依据：1.患者主要表现为右下腹疼痛，伴有呕吐，符合急性阑尾炎的临床表现。
2.腹部彩超发现阑尾壁增厚、腹腔液体积增多，进一步支持了急性阑尾炎的诊断。
诊疗计划：1.给予患者静脉输液，纠正水电解质失衡。
2.行急诊手术，择期行阑尾切除术。
3.术后给予抗生素治疗，预防感染。
随访计划：术后3天复查腹部MRI，评估手术效果。
病历书写范文
病历书写范文
初步诊断书
姓名：王某性别：男年龄：45岁
病史：本次门诊，本人表现出右侧胸口疼痛，伴有恶心与呕吐的全身不适状况，体温正常。
体检：体格检查无异常，全身皮肤及粘膜无可见异常。
心肺检查未见明显异常，腹部按压痛无反应，腹部触诊未见异常。
实验室检查：血常规结果：白细胞计数5.5 10^9 /L，血尿酸值613umol/L，
肌酐值153μmol/L，C反应蛋白值113mg/L。
诊断：根据以上症状和实验室结果，初步诊断为：胆管结石伴有发热。
治疗建议：1.给予对症治疗，缓解疼痛；2.住院进行进一步观察；3.饮食调整：避免密集食物及油腻食品。
体检的病人门诊病历范文
体检的病人门诊病历范文 Physical Examination Clinic Note.Patient Information:Name: John Doe.Date of Birth: 01/01/1980。
Medical Record Number: 123456789。
Reason for Visit:Annual physical examination.Vital Signs:Temperature: 98.6°F (37.0°C)。
Blood Pressure: 120/80 mmHg.Pulse: 72 beats per minute.Respiratory Rate: 12 breaths per minute.Physical Examination:General Appearance:Well-dressed, well-groomed male in no apparent distress.Head, Eyes, Ears, Nose, Throat (HEENT):Head: Normocephalic, atraumatic.Eyes: Pupils equal and reactive to light, extraocular movements intact. Conjunctivae clear, sclerae white.Ears: External auditory canals clear, tympanic membranes intact.Nose: No nasal discharge, septum midline.Throat: Oral mucosa moist, no lesions. Tonsils grade1+.Cardiovascular:Heart: Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops.Lungs: Clear to auscultation bilaterally, no wheezes or rales.Abdomen:Soft, non-tender, no masses or organomegaly.Liver: Not palpable.Spleen: Not palpable.Kidneys: Not palpable.Musculoskeletal:Range of motion: Full and pain-free in all extremities.Gait: Normal.Neurological:Mental Status: Alert and oriented to person, place, time, and situation.Cranial Nerves: Grossly intact.Motor: Strength and tone normal throughout.Sensory: Intact to light touch, pain, and temperature.Genitourinary:External genitalia: Normal appearance, no lesions.Testicles: Normal size and consistency.Rectal Examination:Deferred at patient's request.Impression:Healthy 42-year-old male with no significant medical findings on physical examination.Plan:Continue with annual physical examinations as recommended.Encourage healthy lifestyle including regular exercise, balanced diet, and quitting smoking.中文回答：体检门诊病历。
病历书写体格检查模板
病历书写体格检查模板生命体征T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。
一般状况发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对答切题。
皮肤黏膜皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。
淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。
眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆对光反射存在，集合反射存在。
耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。
扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。
乳房饱满，无硬结。
（男性：腹式呼吸为主，胸式呼吸存在）肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6~8cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm触诊：心尖搏动位置同上。
左锁骨中线距前正中线8~10cm。
听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。
周围血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。
肝脾未及，无压痛及反跳痛。
Murphy ‘s征（-）。
叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。
体格检查病例书写范文
体格检查病例书写范文
一、基本信息
姓名:
年龄:
性别:
职业:
主诉:
二、现病史
(描述该病人当前症状发生的时间、症状表现、症状严重程度、是否有诱发因素等)
三、既往史
1.是否有过其他疾病史,如有请详细说明。
2.是否有外伤史或手术史,如有请详细说明。
3.是否有过输血史,如有请详细说明。
4.是否有药物过敏史,如有请详细说明。
四、个人史
1.个人生活习惯(吸烟、饮酒等)。
2.婚育情况。
3.家族遗传病史。
五、体格检查
1.一般情况:
2.神志:
3.皮肤黏膜:
4.浅表淋巴结:
5.头颅及颈部:
6.胸部:
7.腹部:
8.脊柱四肢:
9.神经系统检查:
六、辅助检查
(列出该病人所做的相关实验室检查、影像学检查等)
七、诊断分析
(根据以上资料,对该病人的病情做出分析并给出相应诊断)八、处理意见
(根据诊断结果,给出相应的治疗方案、生活建议等)
日期:
签名:。
一份完整病历范文
一份完整病历范文病历编号：XXXXXX患者信息:姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138XXXXXX职业：销售经理主诉：患者来院就诊，主诉右侧腹部疼痛2天。
现病史：患者于2天前突然出现右侧腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重。
没有特殊的诱因触发，疼痛没有放射至其他部位。
患者没有发热、呕吐、腹泻等症状。
患者直肠内检查未发现任何异常。
既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
无手术史。
家族史：患者无家族遗传疾病。
个人史：患者不吸烟，不饮酒。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：36.5℃心率：78次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg头颈部：无浮肿，甲状腺未触及。
心肺听诊：心率规整，心音强度正常。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛、包块及肝脾肿大。
右下腹轻度压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。
初步诊断：急性阑尾炎？结石性胆囊炎？腹股沟疝？辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，分类计数正常。
- 尿常规：无异常。
- 血生化：肝功能、肾功能正常。
2. 影像学检查：- B超腹部：未发现明显异常。
诊断思路：根据患者的症状和体格检查结果，急性阑尾炎、结石性胆囊炎和腹股沟疝是较常见的可能性。
鉴于患者无腹泻、呕吐等症状，排除急性胃肠炎或胆囊炎的可能性。
由于右下腹压痛的存在，急性阑尾炎是首要考虑的诊断。
但是，由于尚未进行进一步的检查，需要进一步就诊以明确诊断。
治疗方案：1. 给予病例患者安全舒适环境，定期监测体征并记录。
2. 继续观察患者病情的变化，以确定是否需要进一步的检查。
3. 如果疼痛加重或出现其他新的症状，立即进行急诊手术。
预防与警告：1. 提醒患者注意饮食卫生，避免食用油腻、辛辣食物。
2. 建议患者避免重体力活动和剧烈运动。
3. 告知患者，如出现疼痛加重、持续呕吐、高热等症状，应及时就医。
随访计划：安排患者随访回诊，根据患者病情变化进行进一步诊疗。
结论：本病历记录了患者张三的临床表现、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和治疗方案。
门诊病历体格检查简写
门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。
2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。
皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。
3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。
4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。
角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。
6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。
7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。
8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心率齐，心音有力，无杂音。
9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。
肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。
10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。
肌力正常，无肌肉萎缩。
双下肢无水肿。
11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌张力正常，腱反射活跃。
12.其他：无其他明显异常。
八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。
2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。
九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。
具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。
大病历体格检查范文
大病历体格检查范文
主诉：患者男性，26岁，身体虚弱，全身乏力，出现持续性头痛和胸闷感。
现病史：患者近期感觉自己身体状况不佳，总是感到疲惫不堪，乏力无力。
同时还出现头痛和胸闷感，头痛主要集中在额部，胸闷感伴有呼吸困难。
患者自觉症状加重的时间与体力活动有关，休息后会缓解，但并不能完全消失。
患者没有发热、咳嗽、咳痰等症状。
既往史：患者无显著疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：患者无家族中有类似症状的疾病。
体格检查：
一、一般情况：患者面色苍白，体形瘦弱，精神状态差，呼吸较急促。
二、呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸音稍粗，胸廓对称。
三、心血管系统：心率正常，心律齐，无明显杂音，心界无扩大，脉搏轻而弱。
四、神经系统：患者神志清楚，病理反射未见异常。
五、其他系统：无明显异常。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为体虚乏力。
需进一步检查以明确病因。
建议：建议患者进一步进行相关检查，包括血常规、肝功能、心电图、胸部X光等项目，以排除其他可能病因，并寻找病因。
同时，建议患者保持良好的生活习惯，适量运动，保证充足的睡眠，并及时就医。
以上为病历中的体格检查部分，详细的病程和诊断需要结合其他检查结果进行综合分析。
希望患者能够积极配合医生的治疗和检查，早日康复。
大病历体格检查+系统回顾(精简版)
系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。
循环系统无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无黑便。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮肿。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。
眼约耳鼻口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。
伸舌居中，无震颤，运动如常。
颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。
咽反射存在。
喉发音正常。
颈部两侧对称，无强直。
颈静脉无怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、结节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。
胸部胸廓对称，无畸形。
呼吸次/分，节律规则，呼吸平稳。
无皮下气肿、压痛，胸骨无压痛。
（男性：乳腺无增生，无触及包块，无压痛、分泌物。
）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。
）肺脏视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。
触诊胸廓活动度两侧均等。
语音震颤两侧对称，无增强及减弱。
叩诊呈清音。
两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm。
听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。
语音共振两侧对称，无增强及减弱。
心脏2.0cm。
叩诊呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。
听诊肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。
未闻及振水音、气过水声。
肛门指肠（视病情需要）无肿块、裂隙、创面。
直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。
前列腺无肿大、结节、压痛。
外生殖器男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。
女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。
脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼，活动自如。
完整病历模板.doc
完整病历模板.doc
病历模板
姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________
主诉：_________________
现病史：_________________
既往病史：_________________
过敏史：_________________
家族史：_________________
医嘱：
治疗方案：_________________
用药建议：_________________
住院时间：_________________
备注：_________________
姓名：张三性别：男年龄：42岁
主诉：发热、咳嗽、咳痰，伴乏力。
现病史：患者于7天前开始出现发热、咳嗽、咳痰等症状，症状逐渐加重，伴有乏力、食欲不振等，未进行相关治疗。
既往病史：患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，长期服用相关药物治疗。
过敏史：无。
家族史：无。
体格检查：
身高：178cm 体重：78kg 体温：38.5℃
血压：150/90mmHg 呼吸：22次/分心率：105次/分
诊断：
首要诊断：肺炎
次要诊断：高血压、糖尿病、冠心病
医嘱：
治疗方案：入院治疗，静脉注射头孢类抗生素和糖皮质激素，给予氧疗，全面评估治疗。
用药建议：头孢类抗生素、糖皮质激素、抗高血压药、降糖药等。
住院时间：预计7天。
备注：患者因为长期患有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病，应特别注意心血管并发症的预防和治疗。
同时，膳食、运动等方面也需要加强管理。
病历纸范本
病历纸范本患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 年月日主诉：患者自述头晕乏力伴胸闷、心慌不宜劳动X天。
现病史：患者X天前突发头晕乏力，伴胸闷、心慌，不宜劳动，口唇稍发绀，无恶心呕吐，呼吸道症状轻微，无发热，就诊于本院。
经详细询问及查体才发觉年轻化、心跳质正，舌淡红、苔薄白或黄、脉或弱或细等。
既往史：无心脏病、高血压、糖尿病、肺结核等慢性疾病史。
个人史：家族史不详，无过敏史，无吸烟、酗酒史。
生活史：生活规律，饮食清淡，有良好的休息、作息习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，卧床休息，面色略发绀。
头颅：头部无畸形，皮肤无明显异常。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无异常。
心肺：心率85次/分，节律整齐，心尖搏动点可触，胸骨左缘可闻及轻度收缩期杂音。
呼吸道：无咳嗽、痰、气喘。
四肢：四肢无肿胀，关节无红肿。
腹部：腹部平坦，无压痛。
神经系统：脑神经未见异常，肌力正常。
辅助检查：心电图：窦性心律，ST段轻度下移。
血常规：血红蛋白135g/L，白细胞计数7.3×109/L，中性粒细胞百分比62%。
心脏彩超：左心室正常收缩，无异常增大。
诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：心功能不全。
治疗方案：一、一般治疗：患者卧床休息，保持足够的休息时间。
二、药物治疗：根据患者体格检查及辅助检查结果，开具以下药物治疗方案：1. 降压药物：XXX片，每日口服，2片，分2次服用；2. 强心药物：XXX片，每日口服，1片，分2次服用；3. 血液稀释药物：XXX片，每日口服，1片。
三、注意事项：1. 定期复查心电图，观察病情变化；2. 加强心衰性件护理；3. 定期复查心脏彩超，观察心脏功能改善情况。
预后：根据现有检查结果，患者心功能已有所改善，但需长期随访及定期复查。
出院指导：1. 出院后继续服用药物，按时定期复查；2. 注意休息，避免劳累，保持良好心态；3. 饮食清淡，低盐、低脂饮食，适量摄入优质蛋白质；4. 出门注意保暖，避免受寒；5. 定期锻炼身体，适度增加运动量。
病历模板参考
常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：７０次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。
建议（health guide）：注意保暖，多饮水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。
诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。
饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。
西医体格检查病历模版
2. 双肺：呼吸运动对称/活动范围
3. 胸廓：无畸形/区域性畸形
4. 呼吸音：清晰/减弱/消失
5. 啰音：无/有
6. 咳嗽：无/有
7. 咳痰：无/黏痰/脓痰/血丝痰
8. 其他异常情况：无/有
四、消化系统
1. 皮肤黏膜：无黄染/黄染
2. 胸廓：无畸形/区域性畸形
3. 腹部：包块/压痛/肝肋下未触及
二、心血管系统
1. 一般状况：面色/黄瘦/体型/营养情况
2. 颈静脉：无怒张/怒张
3. 皮肤黏膜：无黄染/黄染
4. 心脏和血管听诊：心音/杂音/心律
5. 肺部听诊：呼吸音/罗音
水肿：无/轻度/中度/重度
8. 其他异常情况：无/有
三、呼吸系统
2. 淋巴结：无肿大/有肿大（部位、大小、质地）
3. 手指趾甲：无变形/有变形
4. 其他异常情况：无/有
七、肌肉骨骼系统
1. 步态：正常/异常
2. 腰椎曲度：正常/侧弯
3. 关节活动度：正常/受限/扭曲
4. 软组织肿胀：无/有（部位、大小、质地）
5. 其他异常情况：无/有
八、其他系统检查
1. 五官：眼、耳、口、鼻、咽无畸形/异常（具体描述）
西医体格检查病历模版
患者基本信息
姓 名：性 别：年 龄：科 室：住 院 号：床 号：病 史 陈 述 人：病例号码：
检查时间：体温：脉搏：呼吸频率：血压：身高：cm 体重：kg 体表面积：m2 体重指数：kg/m2
主 诉
(患者在就诊时的自诉症状或问题陈述)
现病史
(包括主诉、发病时间、发病原因、症状、体征、病程、治疗效果)
2. 皮肤查体：正常/异常（具体描述）
体格检查的病历之欧阳德创编
体格检查体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
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体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病
例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘
蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、
多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、
移动度、瘘管、瘢痕）.
头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出
及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，
角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径
3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额
窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔
粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无
红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿
大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨
隆 (或凹陷 )，胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。
以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。
乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳
头无内陷，无异常分泌物。
肺脏：
视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。
触诊：胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤
增强或减弱），无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第
6 肋间，左侧肩胛线第10 肋间，移动度为6cm（根据体检结果填写数值）。
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及
干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。
心脏：
视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。
（如有请描述部位及范围）。
触诊：心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm 可触及，搏动范围直径约 2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。
叩诊：心界无扩大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（ cm）肋间左侧（ cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5 锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率104 次 /分，心律齐，无奔马律。
心音有力，P2=A2 ，未闻及心音分裂及额
外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70 次 /分，节律整齐（异常情况如
不整齐、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部
视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在（消失）。
未见胃肠型及蠕动波。
（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。
肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。
胆囊未触及，无压痛，Murphy 征（ -）。
麦氏点无压痛。
肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（ -），双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次 /分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭
窄和压痛。
生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。
（女性：描述外生殖器和内生殖器）。
脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。
无杵状指（趾），无静脉曲张。
四肢关节无畸形、
红肿、压痛，关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常， Hoffmann 征（-），Babinski 征（ -）Oppenhein 征（ -）， Kernig 征（ -）， Brudzinski 征（ -）。