辨证论治与辨病论治

辨证论治与辨病论治

附补中益气汤加减治疗以疲劳为主的病证分析

杨维益

长期以来，辨证论治一直被视为中医学在临证时的精髓，这是有目共睹的事实。不过在历史上，中医治疗疾病的方法并不局限于辨证论治。古人在防治疾病时，首先是辨症论治，以後发展为辨病论治与方剂辨证。

方剂辨证及辨病论治的时间早于辨证论治。它们是辨证论治的前身。辨病论治与方剂辨证都是确定某方治疗的病或症候群，一方仅治一病（症候群），或一病仅有一方（以後扩展为若干方）。即所谓方病相应。方子、疾病与症候群都是固定的，根据不同的病或症候群来选择不同的处方。辨证论治是在确定证後，可选择相应的方。证是固定的，但方子可以选择，药味也可适当加减，根据病人当时的临床表现来选用相应处方和加减药物。这是方药与证相应，意味著辨证论治有著一定的灵活性。

《内经》中的鸡矢醴治疗鼓胀，四乌贼骨一芦茹丸治疗血枯，是以专方治专病，属于辨病论治。以後，在《伤寒杂病论》中，出现了辨病论治、方剂辨证与辨证论治三方面的内容。例如桂枝汤证、小柴胡汤证是方剂辨证。奔豚汤治奔豚、鳖甲煎丸治疟母是辨病论治。同属太阳病。根据病情不同，如发汗後，漏不止，用桂枝加附子汤；下之後，脉促胸满，用桂枝去芍药汤等是辨证论治。在《伤寒论》之後，辨病论治、方剂辨证与辨证论治一样，都是治疗疾病的主要方法。在明代，孙志宏的《简明医彀》中对200余种各科病证，各列出主方一项，成为典型的辨病论治专书。清代张璐在《张氏医通》的卷十三至卷十五中，列出内外妇儿诸科各病专方。卷十六则为祖方，提出“字有字母，方有方祖”，如桂枝汤类中，列出桂枝大黄汤、小建中汤等29个方剂，供方剂辨证使用。可见自汉至清，辨证论治始终与辨病论治共存。

辨病论治的特色是一病一方。如《金匮要略》中的“诸黄，猪膏发煎主之”、“妇人六十二种风，腹中血气刺痛者，红兰花酒主之”均属此类。辨证论治的特色是同病异证则用药各异，例子不胜枚举。前者重视病的徵结所在，著眼在病；後者重视人的差异，包括体质差异在内，著眼在人。在诊治疾病时，两者均占重要地位。以慢性疲劳为主诉的病人为例，我们认为这些病人的表现，既有机体正气减弱，又有肝气失于疏泄而致气郁、痰瘀等病理产物的堆积。治疗时既要扶助正气，又要注意调整肝脏的气化功能。在临床时，使用补中益气汤作为基本方剂（辨病——中医的病，有时是指主症）。同时又根据病人的临床表现适当加减药物（辨证），收到了一定的效果。

例一陶某女 70岁

主诉疲乏无力已半年。

现病史：半年前出现疲乏无力，头痛且眩，气短，喜引太息，多汗，畏寒，口苦，口臭，周身疼痛不适，心烦，记忆力差，性情急躁，喜冷食，纳谷尚可。近二月于大便时肛门有下坠感。脉弦，舌红，苔白少津。

辨证：气虚下陷。

立法：舒肝健脾。

处方：黄芪 30克太子参10克白术10克柴胡10克升麻10克当归10克炙甘草6克香橼10克黄芩10克七剂

二诊：药後气短、乏力轻减，肛门下坠感消失，急躁与身痛也有好转，仍有多汗，眩晕。上方加沙苑子10克、糯稻根10克。七剂後症状基本消失。

按：患者虽有疲乏无力、气短等气虚症状，但无脾气虚的表现如食少、腹胀、便溏等症。同时兼有口苦、口臭、喜冷食、舌红苔干的内热症状，性情急躁、脉弦的肝病症状。选用补中益气汤後，不仅气虚症状消失，内热及肝病症状随之消失。

例二任某女 55岁

主诉疲乏、气短三周。

现病史：有长期疲劳与情绪不适史。近三周加重。自觉胸闷气短，喜引太息，纳谷稍差，夜寐欠佳，腑行尚调。西医检查未发现异常。脉弱，舌淡苔白。

辨证：中气不足。

立法：补中益气。

处方：党参10克黄□ 30克白术10克柴胡12克炙甘草8克枳壳30克升麻12克陈皮10克当归10克茯苓12克谷麦芽各10克桂枝10克七剂

二诊：服药後，疲劳、气短明显减轻，继服七剂。

三诊：疲劳症状全部消失，已恢复工作。

按：此病人以疲劳为主诉，西医检查未发现器质性病变。服药後除疲劳消失外，睡眠好转，情绪转佳。目前认为，疲劳产生的原因与情绪密切相关。这个病人有情绪不适史，此方在调节情志，舒肝健脾方面，具有良好功效。

例三江某女 52岁

主诉眩晕一年。

现病史：患高血压、冠心病已一年以上。现症为疲乏无力，气短喜引太息，头晕，耳鸣，多梦。饮食正常，便秘。脉细弦，舌红苔少。

辨证：肝阳上亢，风火内扰。

立法：滋水涵木，清肝泄热。

处方：夏枯草10克黄芩10克桑叶10克龙胆草10克菊花10克竹茹10克生地10克白芍10克茯苓12克地龙10克柏子仁10克七剂

二诊：服上方後，眩晕略减，仍感乏力，气短，喜引太息，耳鸣，晨起面浮，纳谷不多，舌脉同前。辨证为中气不足，拟补中益气法。

处方：黄芩30克太子参10克白术10克柴胡12克升麻6克陈皮10克当归10克玉竹30克大

腹皮10克七剂

三诊：药後眩晕、耳鸣、气短、纳差均好转，血压下降。继用上方治疗，病情稳定。

按：此为高血压病人，故于初诊时，虽见气短诸症，仍从滋水清肝角度治疗。在无效後，改用补中益气，不仅疲劳症状改善明显，血压也随之下降。

例四靳某男 36岁

主诉疲乏无力近半年。

现病史：患者于今年3月因发热、疲乏，在医院内骨穿证实为慢性粒细胞性白血病。用马利兰治疗後，血象恢复正常。停药後自觉极度疲乏，气短，喜引太息，耳鸣，纳佳，便溏。脉稍弦，舌色淡而偏暗，苔薄白，脾大。

辨证：中气亏虚，症瘕内聚。

立法：补中益气，兼以化瘀。

处方：党参10克黄□30克升麻12克柴胡12克炙甘草8克香橼10克枳壳30克葛根10克当归10克莪术20克

二诊：连续服用12剂後，精神体力明显增加，气短，耳鸣减轻。继服上药以巩固疗效。

按：癌症病人在手术、放疗、化疗之後，往往出现疲劳症状，用补中益气汤後，能较快消除疲劳，改善体质。患者家属称患者服药前後判若两人，可见此方的消除疲劳价值。

例五温某男 63岁

主诉咳嗽、咯血14月。

现病史：“感冒”後出现胸闷、咯血、咳嗽。按肺结核治疗。同年8月摄胸片发现肺部阴影。半年後经支气管镜活检证实为低分化鳞癌（右肺上叶），因血压过高（220/110）未手术。化疗两疗程後病灶未见缩小。症状也未减轻。现仍咳嗽、时有胸痛咯血、气短喜引太息、纳谷尚可、大便偏燥、脉沉、舌暗体胖、舌底络脉怒张，苔黄腻。

辨证：肺气不足，热灼肺络

立法：补中益气，清热止血。

处方：党参10克生黄□ 30克白术15克升麻12克柴胡12克炙甘草10克陈皮10克当归10克白芍10克仙鹤草30克鱼腥草30克三七3克研末冲

复诊：气短、胸痛、咯血均见减轻，自觉良好，药後大便偏溏。上方去白术，加枳壳30克继服。末次门诊，自述胸痛咳血已除，纳佳，无明显症状。

按：病属息贲，肺气虚弱。久病伤阴，虚火烁络，故见胸痛咯血。肺与大肠相表里，肺阴不足，肠液亦亏，故弗行偏干。纳谷正常，足见脾气未虚。补中益气汤补益肺气，屡用屡验。此为验例之一。