缩合XX#物料异常情况的事故报告

关于缩合XX#物料异常情况的事故报告

一、事故经过

6月19日8:00，大夜班与白班交接班结束，X#缩合釜生产的XX#物料正在滴加三氯化磷。8:20三氯化磷滴加结束，此时白班操作工XXX察觉三氯化磷滴加结束时温度较正常情况下低，并且上一班操作人员XXX在整个滴加过程中，记录上显示温度也很低，极不正常。于是，她将此情况报告班长XX，随即报告带班主任XXX。庆到现场检查后，让打料人员再往X#计量槽打入部分三氯化磷，检查计量槽底部回流至贮罐的阀门是否内漏，经检查阀门密闭性良好。随后，白班继续往下生产（加甲醛缩合），18:50放至中和釜降温至X度，19:50静置三小时后抽取上层清液X升（作为回收酸水用于酸化工段代替盐酸），23:00左右加水X升，中和工段操作工XXX在对此批物料加水过程发现物料颜色异常，立即向副班长XXX和班长XXX汇报。经班长取样检查釜内物料无双甘膦结晶物。随后班长取样检测PH值仅为XX（正常物料PH值为强酸，酸度计无法检测），随即班长向正来询问此批物料生产情况的带班主任XXX汇报此结果，带班主任也立即打电话向车间主任项正宇汇报情况。车间主任在电话中询问班长PH值情况后确认三氯化磷未按计量要求加到位，即安排将此批物料调回缩合釜脱水XXX升左右，待水脱完后等其第二天上班后处理（补加三氯化磷）。

次日早晨8:00，项正宇上班后安排做小试确认本批物料三氯化磷只滴加三分之一左右，然后安排本批物料脱水结束后补加XXX公斤，再根据情况补加甲醛。在小夜班19:00，调回缩合X#釜的XX#物料脱水结束（XXX升），开始补加三氯化磷和甲醛（最终甲醛分两次补加共为XX公斤），6月21日14:30保温结束，取样检查釜内固体物料很少。当日小夜班18:00，釜上温度为XX度，车间主任项正宇首先安排抽取XX升本批物料调至其他正常生产的釜内，准备慢慢带完，控制损失程度（回收XX#物料内的二乙酸和三氯化磷），其次，补加X公斤双甘膦进入釜内作为晶种继续结晶。6月22日14:40，车间主任检查釜内物料结晶情况后，发现有较多固体物料，随即安排将物料放到中和釜后，先将上层清液大部分抽完（XXX升）作为盐酸用于酸化工段减少损失量，然后可直接离心。21:30本批物料离心结束，最终出粉情况为：湿重XXX公斤，湿品含量85.9%，折98%双甘膦干品约为XXX公斤。

二、损失情况计算

正常一批双甘膦出料为XXX公斤，因此本批物料共造成损失（按2010年生产责任制标准）：

1、双甘膦损失量为XX公斤（包括加了40公斤的双甘膦湿粉作为晶种），XX×XX=6459（元）。

2、甲醛损失量为XX公斤，XX×XX=763（元）。

3、能耗损失蒸汽约X吨，X×XX=720（元），

损失电约XX度，XX×XX=171（元）。

以上合计损失金额为7770元；同时考虑回收酸水充当盐酸共XXXL约XXX公斤，价值XX×XX=642（元）。因此，本次事故共造成直接经济损失为7471元。

三、事故原因分析

缩合工段操作工赵元水当班期间XX#物料一直在滴加三氯化磷，而操作记录和电脑监控均显示温度很低，极不正常，其本人没有及时发现问题。且中和釜物料取样测试PH值仅为X，根据以上情况车间怀疑三氯化磷没有加到位。然后询问赵元水具体情况，她本人也解释不清楚。最后经小试确认本批物料三氯化磷没全部加完，在模仿XX#大生产的体系，用三氯化磷调PH值为X的情况下，确定本批物料只加了不到三分之一的三氯化磷。

四、事故的主要责任人

本次事故中三氯化磷没有加到位，当班操作人员XXX也无法说明清楚原因，并且在当班期间没有及时发现温度的不正常现象（反而下一班操作人员XX在接班后根据记录发现的），并且XXX在接上一班时也没有检查三氯化磷到底有没有按正常量打入计量槽。所以整个事故中XXX没有有效的排除异常生产情况，也无法说清没加的三氯化磷到哪去了，其不负责任的工作态度，以及本次事故可能是其本人误操作而最终导致发生的。因此赵元水对本次事故应负主要责任（当班管理人员XX、副班长分别是XX和XXX）。

五、事故的纠正和预防措施

1、三氯化磷计量槽底部回流阀门暂时由副班长开启或关闭，岗位操作人员不得私自开关；同时车间考虑改变回流阀开关方式（采用专用工具开关），并由副班长统一管理，确保生产时控制误操作现象。

2、加强对缩合釜物料温度、反应状态的观察和三氯化磷、甲醛滴加时计量槽液位变化的查看；若出现异常情况，必要时在滴加甲醛之前要检测釜内PH值，必须为强酸性。

1004车间

2011．6．25