社区老年人服务需求调查表

社区老年人服务需求调查表

调查人：调查日期：年月日

1、老人姓名：。

2、性别：□男，□女。

3、年龄：□60周岁以上，90周岁以上且生活困难□。

4、身体状况：□健康，□一般，□常年生病，□卧床不起。

5、收入来源：□有退休金，□享受低保，□子女给钱，□其他经济来源。

6、赡养照料情况：□能自给自理，□不能自给自理，□能自给不自理，□不能自给不能自理。

7、配偶子女情况：□有配偶有子女（□子女不在身边，空巢家庭），□有配偶无子女，□无配偶有子女，□无配偶无子女。

8、住房情况：□有住房，□房屋破旧，□住子女家，□住亲戚家，□住邻里房，□租房。

9、医疗保障：□公费医疗，□医保，□无医疗保障。

10、收入水平：□月300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。

11、退休前职业：□干部，□职工，□自由职工，□无业。

12、文化程度：□本科及以上，□大专，□高中，□初中及以下，□文盲。

13、愿居家养老，需求：□日间照料，□夜间照料，□钟点服务，□医疗服务，□谈心等心理慰藉服务，□法律援助，□到“星光老年之家”活动。

14、愿居机构养老，愿承担月费用：□300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。

15、老人类别：□优抚对象，□劳模，□“三无”对象，□残疾，□低保，□其他老人。

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2、请如实填写相关内容，在□内打“√”或“×”；

3、表中不尽事项请附文字说明。