经膀胱镜置双J管治疗妊娠合并中重度肾积水12例

节 间隙狭窄 ２例 ， 股骨头坏死 １例 （ 后行全髋 置换术 ） 异位 ， 骨化 Ｂ ｏｋｒ ｒ ｅ Ｉ型 ４例 、 ｏ Ⅱ型 ２例 、 Ⅲ型 １例 。术 后 随访 ４～ ６ ６个月 ， 平均 ３ ４个 月 ， 根据 改 良 Ｍｅ ｅｄ Ａ ｂｇｅ临床评 定 ｒ ｕ ｉ ｌ ｎ
标准评分 ， 本组 优 （ ８分 ） １ ４例 ， １ 良（ ５～１ ７分 ） ０例 ， 般 １ 一 （３～１ ） ， （＜１ １ ４分 ４例 差 ３分） １例。１ 例坐骨神经损 伤患者 术后 ６周症状消失 。本组无发生感染及骨不愈合者。
林永 杰 。 恩 东 ， 石 王炳 臣 ， 毛军胜 ， 张 （ 东省 交通 医院 ， 南 ２ ０ ３ ） 山 济 ５ ０ １ 凯 ， 国伟 王
２０ ０２年 ４月 ～２ １ ７月 ， ０ ０年 我们对 ｌ ９例髋 臼后 壁粉碎 性骨折患者 以股 骨头 为模板 进行 复位 固定 ， 得 较满 意疗 取 效 。现报告如下。 临床资料 ： 本组男 １ 、 ３例 ， ６例 女 年龄 １ ８—６ ２岁 。受伤
始 。正常情况下髋 臼前后壁有 向周边分散负荷 的作用 ， 其后 壁骨折后破坏 了正常 力的传导 作用 ， 使髋 臼顶应力 集 中， 加
后 １ ２ｄ行手 术探查 ， 中见肝 十二 指肠韧带 及周 围脏器 炎 术 症水肿 、 腹腔 内少量渗液 、 肠腔水肿 ， 腹膜后 有大量的脓性 渗 液， 十二指肠未见穿孔 处 ， 行脓肿 置管弓 流 ＋空 肠造 口 ＋腹 ｌ
腔 冲洗 ＋ 腔引流术 ， 腹 恢复 良好 ， 术后 １ ４ｄ拆线出院 ； 随访 １
在整个操作过程 中， 特别是 胃肠道 、 脊柱畸形患者进 、 退镜时
一
定要保持视野清楚 ， 见腔进 镜 ， 忌暴 力操作 、 目进镜 、 切 盲 如操作过程 中十二指肠 镜进入 腹腔 ， 则穿 孑 诊 断 明确 ； Ｌ
突然用力推拉镜身或大范 围改变角度 。 但大部分穿孔是因为预切 开过深 或导丝 超选时 穿入腹膜 后 造成 ， 操作 时难 以发现 ， 术后短时间 内临床表现 、 辅助 检查也 无法提供有力的证据来诊 断穿 孔。切开后穿 孔 的首发症 状
般于产后 １ 周左右拔管 ， 如发现导管感染应及 时拔 出或更
切关注患者反应 。④术后常规应用青霉素防止感染。
（ 收稿 日期 ：０ １ ７ １ ） ２ １－ ．６ ０
换 。我们对 ｌ ２例首选保守治疗 ， 效果欠佳 ， 后行 膀胱镜下置
以股 骨头 为模 板 复位 固定 治疗髋 臼后 壁 粉碎 性 骨折 １ ９例
】９ Ｏ
手术方法 ： 患者 取截石位 ， 常规 消毒 ， 巾， 铺 以盐 酸 丁卡 因胶浆局部麻 醉尿 道 口周 围并涂 抹 Ｆ １膀胱 镜镜 鞘 ； 人 ２ 置 Ｆ１ ２ 膀胱镜镜鞘 ， ０ 或 ３ 。 以７ 。 ０ 膀胱 镜观察膀胱壁及双侧输尿
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ 卷 第 ３ １ ４期
疗为 主 ， 对部 分 中重度 肾积水 无 明显 效果 。２ １ 但 ００年 １月
～
２ １ ２月 ， ０ １年 我们 对妊 娠合 并 中重度 肾积水保 守 治疗 无
明显好转 的患者 经膀 胱镜 置双 Ｊ 治疗 ， 管 产后拔 除双 Ｊ ， 管
疗 效 满 意 。现 报 告 如 下 。
子宫痉挛 ， 静滴硫酸镁后疼痛缓解 ， １例因手术导致流产 。 无
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ 卷 第 ３ ｌ ４期
腺癌患者 ， 因病 变侵 及十二 指肠 降段 ， 导致 内镜 自十二指 肠
定， 十二指肠镜 为侧视 镜通 过困难 ， 故行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ时穿孔 风 险
更大。因此 ， 有人建议用前 视镜对 毕 Ⅱ式 术后患 者行 Ｅ Ｃ ＲＰ 操作。另 ４例 均与 胃肠道变异 畸形 或操 作不 当有关 ， 因此 ，
ａ 无胆管狭窄 、 ， 肠粘 连等发生 。 讨论 ： Ｒ Ｐ相关 的十二 指肠 穿孔 多发生 于 Ｅ Ｔ后 ， Ｅ Ｃ Ｓ 偶 可发生于插镜 过程 中出现的食管 胃十二指肠穿孔 、 胆管扩 张
来 国内有 学者认为 ， 取禁食 、 采 鼻胆 管引 流、 感染 、 抗 抑制 胰
液分 泌等保 守治疗 亦可取得 良好 疗效。因本组 穿孑 较大 ， Ｌ 十 二指肠镜 已进 入腹 腔 ， 无法放 置鼻胆管 引流 ， 以多选 择 且 所 急症手术 ； ２例保 守治疗者 均为插管成功 后行鼻 胆管引流 ； １
我们认为对保守治疗效果不好 的妊娠合并 。积水患者 ， 肾 可选
用膀胱镜下患侧置双 Ｊ 管治疗 。
注意事项 ： ①严格无 菌操 作 ， 免术 中感染 。② 妊娠 患 避
者膀胱形态常有变化 ， 增加 了术 中寻 找输尿 管 口的难度 ， 要 求动作轻柔 ， 缓慢操作 ， 出器械 小心谨 慎 ， 进 避免粗 暴 ， 亦可 换用 ３ 。 ０ 膀胱镜 观察 。③ 冲洗 用水 避免 过快 、 过凉 ， 中密 术
位、 双侧 肾孟积水者左 右轮 流侧 卧 ， 严重者 可 留置导尿 。当 保 守治疗未能缓解肾积水 ， 可于 患侧置入 输尿管 支架 治疗 。
一
双Ｊ ， 管 手术顺利 。术后 ５例 出现轻度 泌尿 系感染 ， 予控 给 制感染后继续保 留双 Ｊ管 ， 均于产后 １ 左右 拔管 。因此 ， 周
由于 胃与空肠 吻 合后 肠道 走行 改变 ， 屈 氏韧 带处 相 对 固 且
经膀 胱 镜 置双 Ｊ 治疗 妊 娠合 并 中重 度 肾积 水 １ 管 ２例
仇 世钦 ， 李培 华 ， 显 红 。 君 峰 ， 经纬 ， 李 梁 刘 孙旭 杰 ， 朱 （ 岛城 阳人 民 医院 ， 东青 岛 ２ ６０ ） 青 山 ６ １９ 永， 高德荣
增大的子宫和胎头压迫盆 腔 内输尿 管 ， 致机械 性梗 阻 ， 导 也 影响肾盂的尿液排空 。另外 ， 由于乙状结 肠 的存 在 ， 妊娠子 宫多右旋 ， 使右侧输尿 管更 易受压 。因此 ， 娠妇女 多 以右 妊 肾积水为主。本 组右肾积水 １ ， １ １例 仅 例双侧 肾积水。 目前 ， 妊娠合并 肾积水 首选保 守治疗 ， 包括 嘱患 者多饮 水、 保持外 阴清洁 、 注意卧床休 息 ， 右侧肾积水者采取左侧 卧
肠减 压 、 感染 、 抗 营养 支持 等保守 治疗 ， 仍反 复高热 ， Ｂ超 提
示腹 腔内脓肿形成 ； 于穿 孔 ７ｄ后行 Ｂ超引导下 腹膜后脓 肿
发热 ， 无明显腹部体征 。因穿孔是位于后腹膜 ， 透 、 胸 腹透 无 太大价值 ， 腹部 Ｂ超 、 Ｔ可发现十二指肠周 围积液和后腹 膜 Ｃ 积气 。但 小穿孔或早期可能并无 明显异常 ， 内镜操作后 也 且
常是上腹疼痛 ， 向背部 放射并 逐渐加 剧 ， 分患者 可仅 有 可 部
作不 慎造成穿孔 ， 十二指肠 镜治疗 时未 发现穿 孔 ， 在 因顺 利
取净结石 ， 未放 置鼻胆管 引流 ； 术后 患者病 情稳定 ， 腹痛 、 无 腹胀 ， 血常规未见异 常 ，４ｈ ２ 后进 流质饮食 。３ｄ后患者出现 高热 、 无寒 战， 血常规 白细 胞 、 中性粒 细胞 比率 明显升 高 ， 腹 部 Ｂ超示腹 膜后 积液 ， 考虑存 在切开 处穿孔 。给予禁食 、 胃
术 和导丝 插入 损伤胰管分 别引起 的胆瘘 和胰瘘 以及 取石 导
致穿孔 ， 另外与 内镜及其相关器械操作 不当也有 关。本组仅
例切 开穿孔者 因操作 时未发现穿孑 ， Ｌ 且顺利取净结石故未 放 置鼻胆管 ， 发现穿孔后保守治疗效果差 中转手术 。所 以我们 认为 ， 如能通畅引流胆汁 ， 可行保守 治疗 ， 则 待病情恢复后再
折 、 臼后壁横形骨折及骨盆骨折各 １ 。 髋 例
治疗方法 ： 患者人 院后 ， 先对合 并失血性休 克者输血 、 输 液， 补充血容量 ； 伴髋 关节后脱 位者在 硬膜外麻 醉下 急症行
Ａｌ 法成功复位 。术前先行胫 骨结节 骨牵引 ２～３ｄ ｌｓ ｉ 。手术 时患者取侧卧位 ， Ｋ ｃ ｅ—ａｇｎ ｅｋ切 口， 露髋 臼后壁 行 ｏｈｒＬｎ ｅｂｃ 显 可见粉碎的骨折片及股骨头。清理冲洗髋关节 ， 先复位股 骨
果欠 佳 ， 除患有输 尿管结石或先天性畸形等引起输尿管 梗 排 阻的疾病 。
术后 １ 泌尿 系彩超 复查 肾积水 均有 明显 改善 ， 周 产后 １ 月 个
复查 肾积 水全部 消失 。患者均 于产后 １周左 右膀胱镜下 顺 利拔 出双 Ｊ 。 管
讨论 ： 妊娠合并 肾积水 的发 生 机制 目前 主要 有 以下 两 种： 一是激素作用 ， 妊娠时血液循环 中的雌激素 、 孕激 素及 前 列腺素样物质水平升高 ， 导致 输尿管平 滑肌张 力减 弱 ， 尿 输 管扩张 ， 尿管平 滑肌向膀胱 移行 的节律性 收缩减弱 ，使 肾 输 盂 内尿液排空受影 响， 而发 生肾积水 ； 从 二是解剖因素作用 ，
５例术后第 １ 天尿常规检查示 白细胞 十 一＋＋， 红细胞 一一 ＋， 白 一一 ； 蛋 应用 青霉素 ３ ｄ后复查 ， 常规恢 复正 常。 尿
临床资料 ： 妊娠 合并 肾积水 ｌ ， ２例 年龄 ２ ３ ２～ ４岁 ， 均 平 ２ ５岁 ； 中孕 ４例 ， 晚孕 ８ ； 例 中度 肾积水 １ Ｏ例 ， 重度 肾积水 ２ 例 ； 肾积水 １ 例 ， 右 １ 双肾积水 １例 ； 血常规检查 白细胞升 高 ２ 例， 肾功能 检查 均正常 ； 常规检查 白细胞 十一～＋＋＋， 尿 红 细胞 ＋ 一一 ＋＋，部分见 到管 型及尿蛋 白。经保 守治疗 效
妊娠期妇女可发生不 同程度 的肾积水 ， 目前多 以保 守治
管 口； 确认 患侧输尿 管 口后 ， 缓慢置人斑马导丝至 肾盂 ； 然后 在斑马导丝引 导下缓 慢 置入 双 Ｊ管 ， 出膀 胱镜 及 膀胱 镜 退 鞘， 手术结束 。 结果 ： 本组 双 Ｊ管顺利 置入 ， 中 通 畅引流胆 汁或 内镜操作 困难 ， 则应 急症手术 治疗 。 （ 收稿日期： １－ ． ） ２ １ ７１ ０ ０ ６
１例憩室 内乳头患者 因切开造成穿孔 ， 例 为食 管穿孔 ， ｌ 其余 均为 十二指肠 内 、 外侧 壁穿孔 。其 中毕 Ⅱ式 手术 穿孔 ３例 ，
球 部与降部结合处穿 出 ， 急症手术 探查肿 瘤 已无 法切 除 ， 行 胆 总管切开 Ｔ管 引流 ＋ 孔修 补 ＋胆肠吻合 术 ＋腹 腔 冲洗 穿
＋腹腔引流术 。此 ５例 术后 均恢 复 良好 ，２—１ １ ４ ｄ拆 线 出 院； 术后 ２ ～２ １ ８ｄ行 Ｔ管造 影检查确定胆 总管 内无结 石 、 无 狭窄 ， 拔除 Ｔ管 。治 愈 出院。１例 为憩室 内乳 头 ， 开时 操 切
可并 发后 腹膜积 气或 炎性 渗液 ， 数 日内可 消失 或 明显 好 但 转， 因此对怀疑穿孔者应多次 Ｂ超 、 Ｔ检查动态观察 。 Ｃ ＥＣ Ｒ Ｐ并发 十二 指肠 穿孔 ， 过去 均采用手术 治疗 。近 年
穿刺 置管引流 ， 脓液 引流通 畅 ， 但反复高热难 以控制 ； 于穿 孔
讨论 ： 临床 上 ， 臼后壁粉 碎性 骨折虽 仅累及 部分 髋 臼 髋 后柱 ， 但其对髋 臼与股 骨头 问 的应 力影 响很 大 。有 学者 报 道 ， 臼后壁骨折 对髋 臼的影 响从 后壁 １ ３骨 折 时 已经开 髋 ／
原因为交通伤 １ ， ６例 坠落伤 ３例 ； 变在左髋 １ 病 ５例 ， 右髋 ４ 例； 均经 ｘ线及 Ｃ Ｔ检查诊 断为髋 臼后壁粉碎性骨折 ， 其中 ２ 例 骨折 缺损达 ２ ％ 。合并失血性休克 ２例 ， 关节后脱 位 ３ ０ 髋 例， 坐骨神经 损伤 （ 总神 经及 胫 神经 联 合 伤 ） 股 骨 头骨 腓 、