特种设备制造许可申请表格模板

主要生产设备状况
设备能力 QY---50 QY---20 QY---8 ZXY---40DS DNFG---200
C620 C618K CW6163 X62W B665
Z50 NBC---250 MZ---1000 XZP---1000 12*2000
800t GD---20 YD---200 BDDA---3000 抛丸机 5---60mm ZPG---500 20*2000
射线探伤机
X2515
射线探伤机
XXQ3005
超声波探伤机
CXT---1
磁粉探伤机
22 型
光谱分析仪
DCE---C
布氏硬度计
ZC---1
洛氏硬度计
HR---150A
测厚仪
TT110
经纬仪
J2
水准仪
DXZ3
水平仪
200*200
安全监测仪
ATY
速度检测仪
DH---X
振动测量仪
PP---1 型
声级计
PSJ---2
机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮件
申请代理机构
法定代表人 电话 传真
－1－
类别 (组别) 升降机
级别
申请许可类别
品种 （在原有的资格栏内打○；新申代请表的产，品包括重新申请的原，有在新申新请申栏请内打√）
参数
（型式）
（限制范围、典型产品)
许可 许可
型式试验单位
B 施工升降机 G≥0.5t
身份证编号 7202041077
管理、专业、作业人员情况
学历
所学专业
职称
本科 本科 专科 本科 本科 本科 专科 本科 本科 本科 本科
电气 机械 机械 机械 电气 电气 机械 机械 机械 电气 机械
工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师
80
设计人员数
产值(万元) 62 112 143 205 93
2640
检查人员数 焊接人员数 设计能力（种）
部门 办公室 经营部 工程部 技术质量部 劳动人事部 安全保卫部 企业管理部 财务部
8
无损检测人员数
25
其他专业人员数量
年产值（万元）
各部门人员组成
部门负责人
王丽华
李刚
宋付成
唐艳
李萍
张天彪
鄂利华
身份证编号
管理、专业、作业人员情况
学历
所学专业
职称
持证作业 类别（方法) 级别（项目）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
设备名称 履带起重机 汽车起重机 汽车起重机 交流焊机 焊条烘干机
车床 车床 车床 万能铣床 刨床 摇臂钻 CO2 气体保护焊 自动埋弧焊 自动埋弧焊 剪板机 压力机 刨边机 平板机 数控切割机 钢材预处理设备 金属防腐涂装设备 卷板机
申请单位质量保证负责人(签字)：日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
1 企业简介
2 营业执照（复印件）
3 组织机构代码证（复印件）
4 税务登记证（国税）（地税）（复印件）
5 质量管理体系认证证书（复印件）
6 资质证书（复印件）
7 起重机械制造许可证（复印件）
8 技术人员职称证（复印件）
9 质量检查员证（复印件）
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TSZS001－2003
特种设备制造许可申请书
申请单位：本溪市安装工程有限责任公司 设备种类：起重机械 申请日期：2014 年 6 月 6 日 申请类别：第一次复查
国家质量监督检验检疫总局制
单位名称 所在国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 邮政编码 传真 互联网网址 所属行业 营业执照登记机构 成立日期 固定资产（万元） 管理者代表 质量保证负责人 取 认证项目
角尺
250*500
钢板尺
600、1000mm
钢卷尺
2mm、5mm、30mm
游标卡尺
0---150mm
千分尺
100---125mm
焊缝检验规
塞规
环规
锥度塞规
温湿度计
兆欧表
ZC25---3
主要检验与试－验8－仪器设备状况
仪器设备名称
仪器设备能力
万用表
MAS830L
Байду номын сангаас
仪器设备数 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 4 8 4 4 5 3 3 2 4 1
申请单位法定代表人：李忠义职务：总经理日期：2014 年 6 月 6 日
单位主管部门意见
主管部门负责人：单位（公章）日期：
地方安全监察机构意见
机构负责人：（专用章）日期：
经办人：日期： 负责人：日期：
受理安全监察机构意见
（专用章） 申请书编号：
－3－
近几年工作情况
年份
代表产品品种（型式）
产量（数量）
仪器设备数 1
28
钳形电流表
MG20
1
29
接地电阻测试仪
ZC---8
1
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
分包、外协项目 理化试验 热处理
分包、－外8－协情况 分包单位名称 本钢（集团）公司技术中心 本溪锅炉（集团）有限公司
组织机构代码
主要检验与试－验7－仪器设备状况
设备数 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
序号 27
仪器设备名称
仪器设备能力
金淑华
3 26 1500
部门人员数 4 4 5 4 2 3 2 3
－5－
6
作业项目
管理 管理 管理 管理 管理 － 管理 － 管理 管理 管理 管理 管理 质量检验 质量检验 质量检验 质量检验 质量检验
姓名
林守权 唐艳 宋付成 李忠义 关晓安 翟勇 金庆辉 李福杰 汪多仁 王秀平 赵宝伟 金庆辉 张彪 李方占 兰永清 吴宝山
申请单位基本情况
本溪市安装工程有限责任公司
中国
所在省
辽宁
本溪市
所在区(县)
溪湖区
辽宁省本溪市溪湖区柳塘路 5 号
法定代表人
李忠义
117002
电话
电子邮箱
经济类型
有限责任公司
建筑安装业
批准成立机关
本溪市工商行政管理局
本溪市工商行政管理局 营业执照注册号
1996 年 7 月 28 日
开始工作日期
1996 年 7 月 28 日
2010 年 SC 型 2t/2t
2
2011 年 SC 型 2t/2t
4
2012 年 SC 型 2t/2t
5
2013 年 SC 型 2t/2t
7
2014 年 SC 型 2t/2t
3
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
占地面积（m3）
申请－单4位－资源
34500
厂房面积（m3）
曝光室面积（m3）
身份证编号
管理、专业、作业人员情况
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法) 级别（项目）
钢结构
三级
6
作业项目
电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 － 电焊工 － 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工
姓名
李青芝 郑洪刚 李家 申永健 张海涛 刘克义 富长杰 姚俊红 郭峰 潘文伟 王静 吕宪国 赵炎武 张井兴 钮孝民 石生宝
SC 型 2t/2t
○
辽宁省安全科学研究院
2
－ －
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有 关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量， 接受监督管理和产品监督检验。
2010 年 9 月 3 日 2014 年 9 月 2 日
2011 年 12 月 22 日 2016 年 1 月 29 日 2011 年 4 月 21 日 2015 年 4 月 20 日 2012 年 9 月 11 日 2016 年 9 月 10 日 2014 年 4 月 1 日 2017 年 3 月 31 日
10 特种作业人员操作证（复印件）
11 外协合同（复印件）
12 劳动合同、社会保险缴费核定单（复印件）
13 特种设备制造许可申请书 14 质量手册
－备9注－
篇幅或页数
－10－
880
注册资金（万元）
2000
鄂利华
管理者代表职位
党委副书记
唐艳
总人数
81
认证机构
认证日期
认证有效期
欢迎阅读
得 施工升降机制造
相 锅炉安装改造 关
压力管道安装
认 证 起重机械安装
质量管理体系
辽宁省质量技术监督局 辽宁省质量技术监督局 辽宁省质量技术监督局 辽宁省质量技术监督局 中鉴认证有限责任公司
持证作业 类别（方法) 级别（项目）
设备安装 机械 机械 电气
钢结构
一级 一级 二级 三级 三级
6
作业项目
质量检验 电工 电工 电工 电工
－ 电工 －
电工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工
姓名
郭世元 刘长贵 张天彪 邓军 赵洪斌 于开泉 李有发 辛配生 姚忠雨 陈嘉锡 于长江 景奉晶 郭志勇 孙广明 张尔清 徐炳水