糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)
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糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
LM0049
糖尿病合并慢性肾脏病： 高共患病率和低血糖发生率
糖尿病合并慢性肾脏病的患病率
28.5% 30.9%
合并慢性肾脏病（CKD）患者的自
发报告的低血糖发生率增加
18.90%
合并CKD
8.20%
无CKD
14.1% 9.2%
*合并CKD vs. 无CKD， p均<0.001
观察性研究
• CKD患者的HbA1c与死亡率呈“U”型关系
• 大于9%和小于6.5%死亡率增加
Molitch ME, et, al. Kidney Int, 2015, 87(1): 20-30.
LM0049
CKD3~4期合并糖尿病的患者 过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险
1.8 1.6
* 阴影区域为95%可信区间
*
全因死亡风险比
1.4
1.2
CKD 患者的 HbA1c 在正 常范围内，其 死亡风险最低
1.0 0.9
5
6
7
8
9
10
11
HbA1c 值（%）
一项加拿大研究, 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 ～59.9 ml（/min·1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者
讲者 一
百度文库
LM0049
对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？
RCTs研究
• 集中于严格控制血糖可“预防微量白蛋白尿及进展为大量白蛋白尿”，对严格控糖是否可改善 “血肌酐倍增”或“GFR下降”等肾脏结局 的评估极少 • 尚不明确肾功能下降的患者（GFR<60 ml/min/1.73 m2）HbA1c目标值为多少可临床获益
NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南 LM0049
对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？ 终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？ 糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？ 透析患者，胰岛素剂量如何调整？
LM0049
蛋白尿
• 血液透析中丢失糖3； • 透析使胰岛素抵抗改善3
透析 内源性胰
降糖药物
• 肾功能影响药物代谢2；
• 肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3
岛素
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.
2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88
LM0049
糖尿病肾病与慢性肾脏病
慢性肾脏病 （Chronic kidney disease，CKD） • 肾脏结构或功能异常大于3个月；
其他
糖尿病合并慢性肾病 未合并糖尿病的慢性肾病
糖尿病肾病
高血压肾损害 肾血管病变
• 白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的 主要标志。
P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. Kidney International Supplements (2013) 3, 19 –62.
述
慢性肾病
• •
肾脏病理活检是诊断的金标准； 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起：
大量蛋白尿； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿
Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391–394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792
HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。
Shurraw S, et al. Arch Intern Med. 2011; 171 (21): 1920-1927
LM0049
糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标
2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1： • 推荐HbA1c 目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 (1A)； • 存在低血糖危险而HbA1c <7.0%者无需治疗(1B)； • 建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过 7.0%(2C)
LM0049
Presentation title
Date
5
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）
既往 •采用Diabetic nephropathy （DN）描 2007年 •NKF/KDOQI建议用 Diabetic kidney disease （DKD）取代DN 2014年 •ADA与NKF达成共识，认 为DKD是指糖尿病引起的
2.30%
0.90%
无糖尿病
糖尿病前期 未诊断的DM 已诊断的DM
总体低血糖
重度低血糖
通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对 比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。
Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253.
纳入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例 为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生 率。
LM0049 Luk AO et, al. Diabet Med. 2015 Oct 29. doi: 10.1111/dme.13014.
在慢性肾脏病， 多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加
糖原 • • 大量蛋白尿是重度低血糖的独 立危险因子3； 机制不明 • 肾糖生成减少 1 ； • 酸中毒，糖原生成减少3 其他营养 物质 • 透析中氨基酸丢失； • 慢性营养不良2
LM0049
糖尿病合并慢性肾脏病： 高共患病率和低血糖发生率
糖尿病合并慢性肾脏病的患病率
28.5% 30.9%
合并慢性肾脏病（CKD）患者的自
发报告的低血糖发生率增加
18.90%
合并CKD
8.20%
无CKD
14.1% 9.2%
*合并CKD vs. 无CKD， p均<0.001
观察性研究
• CKD患者的HbA1c与死亡率呈“U”型关系
• 大于9%和小于6.5%死亡率增加
Molitch ME, et, al. Kidney Int, 2015, 87(1): 20-30.
LM0049
CKD3~4期合并糖尿病的患者 过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险
1.8 1.6
* 阴影区域为95%可信区间
*
全因死亡风险比
1.4
1.2
CKD 患者的 HbA1c 在正 常范围内，其 死亡风险最低
1.0 0.9
5
6
7
8
9
10
11
HbA1c 值（%）
一项加拿大研究, 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 ～59.9 ml（/min·1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者
讲者 一
百度文库
LM0049
对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？
RCTs研究
• 集中于严格控制血糖可“预防微量白蛋白尿及进展为大量白蛋白尿”，对严格控糖是否可改善 “血肌酐倍增”或“GFR下降”等肾脏结局 的评估极少 • 尚不明确肾功能下降的患者（GFR<60 ml/min/1.73 m2）HbA1c目标值为多少可临床获益
NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南 LM0049
对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？ 终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？ 糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？ 透析患者，胰岛素剂量如何调整？
LM0049
蛋白尿
• 血液透析中丢失糖3； • 透析使胰岛素抵抗改善3
透析 内源性胰
降糖药物
• 肾功能影响药物代谢2；
• 肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3
岛素
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.
2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88
LM0049
糖尿病肾病与慢性肾脏病
慢性肾脏病 （Chronic kidney disease，CKD） • 肾脏结构或功能异常大于3个月；
其他
糖尿病合并慢性肾病 未合并糖尿病的慢性肾病
糖尿病肾病
高血压肾损害 肾血管病变
• 白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的 主要标志。
P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. Kidney International Supplements (2013) 3, 19 –62.
述
慢性肾病
• •
肾脏病理活检是诊断的金标准； 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起：
大量蛋白尿； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿
Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391–394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792
HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。
Shurraw S, et al. Arch Intern Med. 2011; 171 (21): 1920-1927
LM0049
糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标
2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1： • 推荐HbA1c 目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 (1A)； • 存在低血糖危险而HbA1c <7.0%者无需治疗(1B)； • 建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过 7.0%(2C)
LM0049
Presentation title
Date
5
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）
既往 •采用Diabetic nephropathy （DN）描 2007年 •NKF/KDOQI建议用 Diabetic kidney disease （DKD）取代DN 2014年 •ADA与NKF达成共识，认 为DKD是指糖尿病引起的
2.30%
0.90%
无糖尿病
糖尿病前期 未诊断的DM 已诊断的DM
总体低血糖
重度低血糖
通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对 比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。
Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253.
纳入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例 为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生 率。
LM0049 Luk AO et, al. Diabet Med. 2015 Oct 29. doi: 10.1111/dme.13014.
在慢性肾脏病， 多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加
糖原 • • 大量蛋白尿是重度低血糖的独 立危险因子3； 机制不明 • 肾糖生成减少 1 ； • 酸中毒，糖原生成减少3 其他营养 物质 • 透析中氨基酸丢失； • 慢性营养不良2