老年糖尿病患者的血糖管理

Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):1511–3.
基础胰岛素治疗(n)
210
158
147
137
132
129
128
125
重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖
△胰岛素（mU/L）
0
60 120 时间（min）
180
△血糖（mmol/L）
0
60
T2DM患者 T2DM患者给予外源性早相胰岛素 非糖尿病人群对照组
120 时间（min）
180
Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.
瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌
IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）
40 35
瑞格列奈 0.5mg 格列本脲 2.5mg 格列吡嗪 5mg 格列吡嗪控释片 5mg 安慰剂
胰岛素（mU/L）
老年糖尿病患者的血糖管理
主要内容
• 老年糖尿病的现状与管理
• 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理
• 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性
目前，我国老年人口比例高达16.1% 预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%
• • 2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1% 预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%
胰岛素 (pmol/L)
时间（min）
早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关
• 早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高
Del Prato S., et al. Diabetologia.2003;46(Suppl 1):M2–M8
餐后高血糖影响患者整体血糖达标
• 一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整 体血糖达标的意义
6.5-7.0
源自文库
7.0-7.5 7.5-8.0 HbA1c （%）
8.0-8.5
8.5-9.0
9.0-9.5
≥9.5
Munshi MN, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:535–41.
餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系
全因死亡* 心血管死亡#
DECODA (n=6,817)
瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效
• 一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25 例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前 HbA1c
基线 0.5 0 HbA1c降幅(%) 5.96 0.1 血糖降幅(mmol/L) 6.98 基线 1 19.20 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 P＜0.001
瑞格列奈组
在大于65岁老年患者中， 瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲
• 一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄≥65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9％的T2DM 患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。 HbA1c
0.2 0 -0.2
FPG
(mmol/L)
Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958
糖尿病减少老年人群寿命
糖尿病死亡率随时间增加
11.61倍
糖尿病导致早亡—— 人均死亡损失寿命年： 5.4 — 6.8 人年
4.15倍 1.12倍
10年间 20年间 30年间 （北京1991-2000） （上海市徐汇区1986~2005年） （武汉1975-2006年）
餐后2h血糖水平 (mmol/L)
— + 视网膜病变
Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1):339-45.
—
神经病变
+
—
肾脏病变
+
控制餐后血糖对提高患者达标率很重要
• 仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标 • 餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标
30
25 20 15 10 5 0 0 30 60 90 120 150 180
时间（min）
过依,等. 中华内分泌代谢杂志. 2005;21(3):206-10.
老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异
瑞格列奈浓度 (ng/ml)
年轻成人组 老年人组
时间 (h) 多次使用后
Hatorp V, et al. clinical therapeutics. 1999;21(4):702-10.
2hPPG
(mmol/L)
(%)
变化值
瑞格列奈 格列本脲
-0.4 -0.6 -0.8 -1 -1.2
P=0.008
P<0.0001
Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.
餐时胰岛素--基线 基础胰岛素--基线 餐时胰岛素--治疗后 基础胰岛素--治疗后
未发生主要心血管事件的概率
血糖 (mmol/L)
餐时胰岛素 基础胰岛素
组间P<0.05
P=0.029
（天）
空腹
早餐后
午餐前 午餐后
晚餐前 晚餐后 次日空腹
餐时胰岛素治疗 (n) 189 156 145 143 137 137 135 133
60% 56.3% 42.9% 40% 38.0% 37.3%
血糖控制率 (%)
38.9%
39.8%
20%
0%
18~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60~69岁
≥70岁
控制率定义：经降糖药治疗，HbA1c<7.0%的糖尿病患者比例
•
一项横断式调查研究，随机抽取来自162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人
糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大
2010年
30 25
男性
女性
患病率 (%)
20 15 10 5 0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥70
年龄(岁)
Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58.
老年患者血糖控制不理想
中国成年人血糖控制率(%)
强化血糖控制的潜在风险
低血糖
增加风险可能性的因素
年龄＞80岁 认知功能障碍 糖尿病病程长 胰岛素治疗
降低风险可能性的因素
年龄≤80岁 认知功能正常 糖尿病病程短 饮食干预或口服二甲双胍治疗
饮食干预或口服单药治疗 口服单药治疗 单方用药 经济条件宽裕
其他不良事件，包括 药物间相互作用及药物-疾病相互作用 治疗负担沉重
2hPPG (mmol/L)
餐后高血糖与微血管病变风险增加有关
• 一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管 并发症的关系
P<0.0005 12.4±3.9 15.4±4.3 P<0.0005 12.4±3.9 14.4±4.3 P<0.0005 12.5±4.1 14.1±4.1
多药治疗 胰岛素治疗 复方用药 经济条件较差
Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.
Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标 （HbA1c 7.5-9%）
采用较低HbA1c目标值： 采用较高HbA1c目标值：
a
b
• 强化血糖控制获益的可能性大 • 发生风险的可能性小 • 治疗负担可接受
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
多变量风险率
p*=0.81 p# =0.83
p*<0.001 p#<0.001
<6.1
6.1–6.9
≥7.0
<7.8
7.8–11.0
经空腹血糖校正
≥11.1
FPG (mmol/L)
经餐后2小时血糖校正
Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:385–94.
和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大
总体
70
60 50 58 60 57 58
≥65岁
64 56 51 56 48 38 38 38 34 29 27 27 33 24 24 26 23 23 26 21
＜65岁
餐后血糖的贡献度 (%)
40 40
30 20 10 0
43 38
总体
<6.5
主要内容
• 老年糖尿病的现状与管理
• 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理
• 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性
老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失
葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况
瘦 正常老年人 瘦 T2DM老年患者 肥胖 正常老年人 肥胖 T2DM老年患者
胰岛素 (pmol/L)
时间（min）
Meneilly GS, et al. Diabetes Care. 1996;19:1320-5.
期望寿命8-15年
期望寿命＞15年
强化血糖控制不太 可能减少微血管并 发症
不确定强化血糖控 制能否减少微血管 并发症
强化血糖控制可能减少微 血管并发症，尤其对于新 发糖尿病患者
Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.
Step 2：评估强化血糖控制的危害
12.1 11.1 HbA1c >7% (n=44) HbA1c ≤7% (n=120)
结果发现：
对于HbA1c未达标(>7%) 的患者，其血糖不达标主 要归因于餐后血糖升高
* *
血糖(mmol/L)
10.0 8.9 7.8 6.7 5.6 * * *
组间比较,*P<0.05
时间 (h)
Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77:280–5.
• 强化血糖控制获益的可能性小 • 发生风险的可能性大 • 治疗负担难以承受
Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.
中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标
HbA1c分层 HbA1c<7.5% HbA1c<8.0%
预期寿命 >10年 >5年
并发症及伴发疾病 较轻 中等
低血糖风险 一般 有
治疗 胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主 胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主
HbA1c<8.5%
<5年
完全丧失自我管理能 力等情况
有
避免严重高血糖、消除糖尿，从而改善高血 糖渗透性利尿和营养负平衡
中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.
HbA1c达标(<7.0%)的 患者比例
100% 75% 50%
94% 64%
25%
0%
FPG达标患者
Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:280–5.
PPG达标患者
重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率
• 针对年龄30到75岁、21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖(三餐前给予 lispro)和空腹血糖(给予甘精 qd或bid)，平均随访963天。其中，年龄>65.7岁的患者被分入老年亚组 • 结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率
空腹血糖
12.01 13.08
餐后血糖
16.86 0.2
-0.5
-1 -1.5 -2 -2.5 -3 P=0.0018 -2.3
-0.3
-3.90 -6.20 P＜0.001
Van Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8.
安慰剂组
中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.
Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c＜7%）
Step1b：评估期望寿命下 强化血糖控制的微血管获益
Step1a：评估强化血糖 控制的心血管获益
期望寿命＜8年 大多数的证据显示， 强化血糖控制不减少 老年人的心血管事件
预测2050年全球60岁及以上老年人口所占比例 超过30%
2015年全球60岁及以上老年人口所占比例
2.22亿
16.1%
60岁及以上人口所占百分比，%
0~9% 10~19% 20~24% 25~29% ≥30%
国家统计局, 2015年国民经济和社会发展统计公报, http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html WHO 关于老龄化与健康的全球报告
60岁以上人群死亡率 明显增高
《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中华内科杂志 2014, 53(3):243-251.
对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案
了解血糖控制水平 了解自身血糖调节能力 评估 内容 评估是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 对糖尿病合并症进行早期筛查 评估自我管理水平