脑干系统定位诊断
神经系统定位诊断（这个一定要看!!!）60
神经系统定位诊断（这个一定要看）60（1）颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为；（3）颞叶后部（37区）受损后产生遗忘性失语或命；4．枕叶损害：主要引起视觉障碍；九、中枢神经损伤病例分析举例；1．病例分析（1）：张××，23岁，主因发热、双；（2）症状体征分析：①运动障碍：双下肢肌力Ⅱ级，；（3）损伤定位分析：根据有双下肢瘫痪，乳头水平以；（1）提出问题：①有哪些神经系统功能障碍；（2）（1）颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。
（2）Vernick区（颞上回后部）：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误，别人完全听不懂。
（3）颞叶后部（37区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。
别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。
（4）颞叶深部或视辐射受损可产生偏盲或象限性盲。
4．枕叶损害：主要引起视觉障碍。
中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。
九、中枢神经损伤病例分析举例1．病例分析（1）：张××，23岁，主因发热、双下肢无力３天，排尿困难１天入院。
神经系统检查：双下肢肌力Ⅱ级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。
无肌肉萎缩。
乳头水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。
膀胱充盈不能自己排尿。
（1）提出问题：①有哪些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。
②定位诊断。
（2）症状体征分析：①运动障碍：双下肢肌力Ⅱ级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。
①感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。
③膀胱括约肌功能障碍。
（3）损伤定位分析：根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。
这三大障碍定位在脊髓，为T4节段横贯性损害。
脊休克期。
2．病例分析（2）：王××，69岁，主因右侧肢体无力伴言语不清１天入院。
脑干的解剖及临床综合征
内侧丘系
薄束核与楔束核发出的纤维在中央管腹侧交叉称为 内侧丘系交叉，折向上行为内侧丘系
内侧丘系传递对侧躯体、肢体本体感觉和精细感觉
2024/7/20
2024/7/20
脊髓丘系
来自脊髓后角的脊髓丘脑束在脑干内上行构成脊髓 丘系的主要成份
传递对侧躯干、肢体的痛、温觉和粗略触压觉
特殊躯体感觉核：分别位于前庭区深面的前庭神经核 和蜗腹侧核以及听结节深面的蜗背侧核。接受来自内 耳的平衡觉和听觉纤维。
2024/7/20
非脑神经核
上丘核：参与应答视觉和听觉刺激对眼的位置的反射；下丘核：参 与听觉反射活动；红核：参与调节屈肌的张力和协调运动；黑质： 参与调节纹状体的功能活动；脑桥核：作为大脑、小脑皮质之间的 纤维联系的中继站；上橄榄核：参与声音的空间定位；蓝斑核：与 睡眠和觉醒有关；薄束核与楔束核：参与向脑的高级部位传递躯干 四肢意识性本体感觉和精细触觉冲动的中继核团；下橄榄核：可能 是大脑皮质、红核等与小脑之间纤维联系的重要中继站，参与小脑 对运动的控制。
2024/7/20
一般内脏运动核
一般内脏运动核：又称副交感核，共4对，分别为动 眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核和迷走神经背核， 相当于脊髓骶副交感核。它们发出纤维管理头颈胸腹 部平滑肌和心肌的收缩以及腺体的分泌。
2024/7/20
一般/特殊内脏感觉核
一般内脏感觉核:即孤束核下部，相当于脊髓的中间 内侧核。接受来自内脏器官、心血管系的一般内脏感 觉纤维。 特殊内脏感觉核:即孤束核头端，接受来自味蕾的味 觉传入纤维。
2024/7/20
背侧丘脑
脊髓后角灰质
脊髓丘系
2024/7/20
脊髓丘系
外侧丘系
神经系统定位诊断(二)
脑干脑神经核分布
三叉神经中脑核
EW
动眼神经核
滑车神经核
展神经核 三叉神经运动核 三叉神感觉主核
前庭神经核
蜗神经核 迷 走 神 经 背 核
面神经核
疑核
孤束核
三叉神经脊束核
舌 下 神 经 核
上、下泌涎核 （Ⅶ Ⅸ）
副神经核
感觉
运动
动眼神经外侧核 滑车神经核 三叉神经运动核
三叉神经运动根 前庭神经核 上涎核和下涎核
丘脑上部：
出现性早熟。 累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反 应消失或/和两眼会聚障碍。
丘脑下部：损害后可出现：
1、尿崩症 2、肥胖症 3、嗜眠症 4、性机能障碍 5、体温调节障碍 6、精神障碍 7、胃十二指肠溃疡和出血 8、间脑性癫痫 9、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。
Ⅱ、间脑损害的特征
丘脑：
损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束 被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或 闭塞引起。 1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重； 2、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛； 3、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫； 4、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。
三、神经系统不同部位损害的定位诊断
周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断
（三）、脑干损害的定位诊断
Ⅰ、解剖简介
Ⅱ、脑干损害的特征 1、颅神经的核性损害症状 2、颅神经的核上性损害症状 3、交叉性症状
神经内科定位定性诊断
神经系统疾病的诊断原则一、诊断程序神经系统疾病的诊断应当确定：1.病变在什么部位？2.病变的性质及原因是什么？前者即定位诊断又称解剖诊断；后者为定性诊断又称病理、病因诊断。
【定位诊断】包括：1.病变或病灶的部位，在周围(肌肉、神经肌肉接头或周围神经）还是中枢（脊髓或脑），或两者均受累。
明确其具体位置与側别(左、右侧或腹、背侧）或近、远端。
2.病变或病灶的多少及分布（单病灶或多病灶、弥散性或选择性）。
定位诊断力求精确，体征是定位诊断的主要依据，病史中的首发症状、病情演变，可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。
首先，要确认患者的症状是因神经系统病变所致。
如某肢体活动受限，要确认是1因随意肌收缩无力（瘫疾）所致“不能动”;2还是肌张力增高引起的运动“不灵活”;3或患者因畏于肢体局部疼痛的“不敢动”. 如下肢疼痛，应先除外1下肢软组织损伤、2骨关节病3或血管性疾患所致疼痛，4再考虑其为神经痛。
然后，将主症进行综合归类，结合神经系统体征，推测其病变部位。
患者的症状不一，应将其主要表现进行归类以便分析。
如偏瘫、截瘫、四肢瘫、共济失调、神经根痛、锥体束征、烦内压增高、脑膜刺激征等。
由于神经症状的产生是神经系统受损部位生理功能障碍的结果，神经系统不同部位的损害，可引起不同的临床表现，可据此推测病变的部位。
如下：1.肌肉病变受损后只出现运动障碍，表现为受累肌无力，肌张力减低、腱反射减低或消失，无感觉障碍。
可由肌肉疾病（如进行性肌营养不良、周期性麻痹）、神经肌肉接头病变（如重症肌无力）等引起。
2.周围神经病变受损后出现其支配区范围内运动、感觉及自主神经症状，特点为下运动神经元瘫疾。
前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病见四肢远端的运动、感觉障碍。
3.脊髓病变横贯性脊髓损害，出现病损平面以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，即上运动神经元性截瘫或四肢瘫、病变平面以下传导束性全部感觉障碍及尿便功能障碍。
神经系统定位诊断(1)(1)
③Foville综合征：为脑桥基底部内侧病损出现 病灶侧外展神经瘫与对侧偏瘫，常伴有两眼 向病灶侧协同水平运动障碍，常见于基底动 脉旁正中支闭塞，以及炎症或肿瘤；
④Jackson综合征：病损侵及延髓前部橄榄体内 侧可出现病灶侧周围性舌下神经瘫及对侧偏 瘫，多由脊髓前动脉阻塞所致。
内囊的结构及传导纤维
4、脑干：一侧脑干病损产生交叉性 瘫痪，因病变累及该平面的脑神经 运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和 皮质核束，表现为病灶水平同侧脑 神经下运动神经元瘫及对侧肢体上 运动元瘫 ，可包括病变水平以下 的对侧脑神经的上运动神经元瘫。
①Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神 经、舌下神经及上、下肢体上运动元瘫；
，
锥体束 支配特点
舌下神经核和面神经核的下半只受 对侧锥体束支配，其余 6个半核为 双侧支配。 脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥 体束支配，内侧核为双侧支配。
锥体束损伤时，只有单侧支配的核团 才会产生症状。
锥体束 损伤症状:
•面神经核 核上瘫 •舌下神经核 核上瘫 •对侧上、下肢硬瘫
锥体系
锥体束 上神经元
2、皮质下白质（放射冠区）：皮质与内囊间的 投射纤维形成放射冠，此区的运动神经纤维 越近皮质越分散，该处局灶性病损也可引起 类似于皮质病损的对侧单肢瘫；病损部位较 深或较大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不 均等性，如上肢瘫痪重于下肢。
3、内囊：运动纤维最集中，小病灶也足以损及 整个锥体束，引起对侧均等性偏瘫（中枢性 面瘫、舌瘫和肢体瘫）。
2、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍如 挠神经、尺神经。
后根
基底节、间脑、脑干、小脑的定位诊断
谢谢聆听
2、肌张力增高-运动减少综 合征 旧纹状体（苍白球）、 黑质病变。PD
间脑组成
1、丘脑 2、丘脑下部 3、丘脑上部 4、丘脑底部 5、丘脑枕
基底节、丘脑、脑干、小脑定位诊断
丘脑
丘脑：为卵圆形灰质块，居于第 三脑室的两侧。 分为前核、内侧核和外侧核。 前核与控制内脏活动有关； 内侧核为躯体、内脏感觉的整合 中枢；与记忆、情感等有关； 外侧核为感觉传导径路第三级神 经元的起点。 其后外侧部分为内、外侧膝状体， 为视听传导通路中转站。
脑干病变定位诊断
1、延髓病变定位诊断 2、桥脑病变定位诊断 3、中脑病变定位诊断
脑干的解剖特点
脑干分上中下三部分 上：中脑 中：桥脑 下：延髓
中脑：动眼、滑车核 桥脑：三叉、外展、面、听 神经核 延髓：舌咽、迷走、付、舌 下神经核 脑干分前中后三部分 前：运动纤维 中：感觉纤维 后：颅神经核 脑干分内中外三部分 内：体运动核 中：腮运动核 外：感觉核
3、Claude综合征：同侧动眼 瘫、对侧共济失调
4、Parinaud综合征：双眼上 视不能
脑干损害定位诊断
二、桥脑综合征
1、Millard-Gubler综合征：同侧外展、 面瘫 对侧偏瘫
2、Foville综合征：同侧外展瘫、双眼 侧视 麻痹 对侧偏瘫、偏身感觉障 碍
三、延髓综合征
1、Wallenberg综合征：同侧①吞咽
脑干病变定位诊断
延髓病变定位诊断
简要解剖（如图）：
延髓病变定位诊断
1、Wallenberg’s syndrome：延 髓背外侧受损，多见于椎动脉、 小脑下后动脉或外侧延髓动脉 缺血
主要临床表现有：a 眩晕、恶 心、呕吐、眼球震颤；b 吞咽、 构音障碍，咽反射消失；c 病 灶侧共济失调；d 同侧horner 综合征； e 交叉性偏身感觉障 碍，即同侧头面痛温觉障碍， 对侧偏身痛温觉障碍
定位诊断
肌肉无力和瘫痪的定位
（二） 肌肉病变
１、遗传性： 部位：肢带肌为主，面肌 常，偶见眼咽肌及肢体远端
肌肉无力和瘫痪的定位
特征：肌无力、肌萎缩或肥大， 反射相应降低， 常无疼痛（脂质代谢异 常可有疼痛或肌痉挛）， 起病：多在早年发病， 起病隐匿，进展性
肌肉无力和瘫痪的定位
２、炎症性肌病： 肢带肌为主， 可有严重的颈肌、咽喉肌无 力而出现抬头、吞咽困难等， 不影响眼外肌。
感觉障碍的定位
二、定位诊断
（一）皮质型
１、破坏性： 多为假单肢或假节段性分布。 以复合感觉障碍为主。
２、刺激性： 感觉性局灶性痫性发作。
感觉障碍的定位
（二）内囊型 偏身为主， 常伴有偏身运动障碍。
感觉障碍的定位
（三）丘脑型
丘脑综合征： 对侧偏身感觉减退 以深感觉障碍为主 对侧丘脑痛或感觉过度 对侧锥体外系症状—— 舞蹈或手足徐动
周围神经：有自动发放、正相波 及多相波。 运动神经元：大量纤颤、束颤电 位。 MCV：对脱髓鞘周围神经病有 诊断意义。
脊髓病变的定位诊断
一、诊断原则
１、纵向定位
明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面
和椎体的关系。
脊髓病变的定位诊断
2、横向定位
硬膜外或硬膜内的定位
脊髓内或脊髓外的定位 脊髓内部的精细定位
感觉障碍的定位
两者均见于脊髓内病变， 尤其是空洞症或肿瘤。
感觉障碍的定位２、传导Fra bibliotek性：完全类型的
为受损平面以下均一性感觉障碍，
早期可能为某一局部受累，注意
和周围性的区分。
感觉障碍的定位
后束损害——
同侧深感觉障碍，
Lhermitte征 侧束损害——
神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
神经系统定位诊断
神经系统定位诊断是一种医学诊断方法，通过对神经系统病变的症状、体征、影像学检查等进行分析和综合判断，确定病变部位和性质，以便制定合理的治疗方案。
常用的神经系统定位诊断方法包括：
1. 神经系统症状和体征分析：通过对患者的症状和体征进行详细的分析，如感觉障碍、肌力减退、反射异常等，可以初步确定病变部位和性质。
2. 神经系统影像学检查：包括CT、MRI、PET等影像学检查，可以直接显示神经系统病变的部位和形态，对于脑卒中、脑肿瘤、脊髓损伤等疾病的诊断具有重要意义。
3. 神经系统电生理检查：包括脑电图、神经肌肉电图、脑干听觉诱发电位等检查，可以评估神经系统功能状态，对于癫痫、多发性硬化等疾病的诊断和治疗具有重要意义。
4. 神经系统病理学检查：包括脑组织活检、脑脊液检查等，可以直接观察和分析病变组织的形态和结构，对于神经系统炎症、肿瘤等疾病的诊断和治疗具有重要意义。
综合应用以上方法，可以准确地确定神经系统病变的部位和性质，为临床治疗提供重要依据。
神经系统定位诊断
症状，如嗅沟脑膜瘤、蝶骨嵴肿瘤等 –眼部症状：病变侧常有视力减退或丧 失，眼肌麻痹及眼球突出。早期先有 视野改变，如中心暗点或中心旁暗点， 晚期则出现视神经萎缩
额叶损害表现
• 运动障碍
–瘫痪 –双眼水平协同运动障碍
• • • • • • •
额叶性共济失调 运动性失用 精神障碍 癫痫 运动性失语 异常反射 颅神经症状
• 视觉障碍
–一侧枕叶的完全性损害产生对侧同向偏盲伴
有黄斑回避 –外侧膝状体之后视道路损害所产生的中枢性 同向偏盲有如下特点 • 常为象限盲。 • 若为偏盲则有黄斑回避现象 • 不影响瞳孔对光反射 • 由于中心视野存在患者常不觉偏盲 • 不发生视神经萎缩 • 如果双侧枕叶损害可引起双眼失明，称为 皮质盲，其特点是瞳孔对光反射正常
表现为病灶对侧半身感觉异常，可有触或压 的感觉，常常为针刺、电击，偶为疼痛的感 觉异常发作 –这种发作虽可为癫痫的唯一表现，但多数只 是作为发作先兆，从一处向邻近部位扩展， 或扩展至中央前回运动中枢，最终表现为感 觉运动性局限性癫痫或扩展为全身性发作
• 体象障碍
–顶叶（特别是右侧）损害可以发生对身体结
• 运动障碍 –瘫痪：对侧肢体不完全性瘫痪，偏瘫或单瘫多见 • 中央前回上部受损产生下肢瘫痪 • 下部受损则产生面、舌或上肢的瘫痪 • 旁中央小叶损害可出现尿潴留 –双眼水平协同运动障碍 • 同向侧视中枢位于额中回后部，下行的纤维交 叉到对侧支配桥脑的同名中枢 • 当此中枢受到刺激时，两眼向病灶对侧凝视 • 受损时向病灶一侧斜视
顶叶
• 顶叶主要结构包括中央后回, 是皮质的躯体感 • • •
•
觉中枢 顶上小叶为实体感觉分析区 主侧半球的角回为阅读中枢 同时顶叶通过联络纤维与额、颞、枕各叶发生 联系，并借胼胝体与对侧顶叶联系，此外在顶 叶深部还有部分视觉纤维通过 顶叶损害时可有以下表现
神经系统定位诊断(完整版本)
病史
定性诊断 定位诊断
症状及体征
明确诊断
神经系统疾病的诊断原则：
逆向推断 查体及辅助检查 定位：同一症状在不同部位受损
的不同特点
神经系统疾病 的常见症状
感觉障碍的定位诊断
躯干四肢 痛温粗触觉传导路
起止 行程 交叉
损伤症状
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
刺激性症状：
感觉异常：在外界无刺激情况下出现异 常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重 感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束 带感和冷热感等。
刺激性症状：
疼痛：依病变部位及疼痛特点分为
局部性疼痛：如神经炎所致；
放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神 经刺激性病变；
扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到 另一分支；
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
后角损害
前联合型
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型
脊 髓 横 贯 性 损 伤
延 髓 外 身型
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
癔 病 性 感
觉 障 碍
周围神经
1、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
内侧丘系交叉 楔束、薄束
外 后索 内
T4～5
薄束
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
脑干的解剖生理与定位诊断共121页文档
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
神经系统疾病的诊断原则
4.中毒性 神经系统中毒性疾病是由各种有害物质引起的神经系统损 害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起病（慢性中毒）。根据 接触史和现场环境调查，可确定哪种物质中毒。常见的神经系统中毒 有：工业中毒（职业中毒）、农药中毒、药物中毒、食物中毒、生物 毒素中毒、CO中毒、乙醇中毒等。
4.脑干病变 脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成。脑干内有第Ⅲ～Ⅻ 对脑神经核、下行的锥体束和上行的感觉传导纤维通过。
①、脑干病变的确定：脑干病变的典型特征是交叉性瘫痪，即同侧的 周围性脑神经瘫痪、对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。
②、脑干病变水平的确定：脑干受累的的具体部位是根据受损脑神经 的平面来判断的。
一、定位诊断 ⑴
定位诊断要求明确神经系统损害的部位，包括：
①病灶的部位，在周围（肌肉、神经-肌肉接头或周围神经）还是 中枢（脊髓或脑），或两者均受累。明确其具体位置与侧别（左、右 侧或腹、背侧）或肢体的远、近端。
②病变的数量及分布（单病灶或多病灶，弥散性或选择性）。定位 力求精确，这不仅为定性诊断打下基础，也为辅助检查提供依据，更 为治疗提供方向。患者的神经系统体征是定位诊断的主要依据，首发 症状常提示病变的首发部位，通常也是病变的主要部位，且有助于说 明病变的性质。病变演变过程常有助于分析病变扩展的方式和范围。
神经系统疾病常见的病变性质有以下几种：
1.感染性 神经系统感染性疾病多呈急性或亚急性起病，于病后数日 至数周达高峰，常有发热等全身感染的表现。血象和脑脊液检查有炎 症性改变，应有针对性地进行微生物学、血清学、寄生虫学检查，常 可查出病因，如病毒、细菌、寄生虫引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑血吸虫病等。
神经系统定位、定性诊断及神经系统
神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查讲座内容摘要：神经系统定性、定位诊断神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。
定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。
定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。
一、定位诊断：1、首先应确定病变损害水平辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。
如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌张力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。
一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。
小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。
外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。
神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。
2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。
3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。
4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。
5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。
二、定性诊断：从病因学上分类1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅内动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。
脑干的实验报告
实验报告课程名称：神经生理学指导老师：[老师姓名]成绩：[成绩]实验名称：脑干功能检查实验类型：同组学生姓名：[组员姓名]一、实验目的1. 了解脑干的结构和功能；2. 观察脑干不同部分受损时的临床表现；3. 掌握脑干功能检查的方法和技巧。
二、实验原理脑干是中枢神经系统的一部分，位于大脑下方，脊髓上方，连接大脑和脊髓。
脑干包括延髓、脑桥和中脑三个部分，分别负责呼吸、心跳、血压、睡眠、觉醒等生命活动。
脑干功能检查可以帮助诊断神经系统疾病，评估患者神经系统功能。
三、实验材料1. 实验动物：大鼠或小鼠；2. 实验仪器：手术显微镜、电生理记录仪、脑立体定位仪、显微镜、剪刀、镊子、针头等；3. 实验试剂：生理盐水、氯化钾溶液、氯化钠溶液等。
四、实验方法1. 实验动物麻醉：采用吸入麻醉剂将实验动物麻醉；2. 脑立体定位：在显微镜下定位脑干，确定各脑神经核团的位置；3. 脑神经核团刺激：通过微电极刺激脑神经核团，观察动物的生理反应；4. 脑神经核团电生理记录：记录脑神经核团放电活动，分析其生理功能；5. 脑神经核团损伤：采用局部损伤方法损伤脑神经核团，观察动物的生理反应。
五、实验结果1. 脑干结构观察：在显微镜下观察到延髓、脑桥和中脑的结构，确认各脑神经核团的位置；2. 脑神经核团刺激：刺激脑神经核团后，观察到动物出现相应的生理反应，如呼吸加快、心跳加速、血压升高、觉醒等；3. 脑神经核团电生理记录：记录到脑神经核团的放电活动，分析其生理功能；4. 脑神经核团损伤：损伤脑神经核团后，观察到动物出现呼吸抑制、心跳减慢、血压下降、昏迷等表现。
六、实验讨论1. 脑干是连接大脑和脊髓的重要结构，负责调节多种生命活动。
实验结果表明，脑干各部分受损后，动物会出现相应的生理反应，说明脑干在维持生命活动中具有重要作用；2. 脑神经核团刺激实验提示，脑神经核团具有调节相应生理功能的作用。
通过刺激脑神经核团，可以观察到动物的生理反应，从而了解脑神经核团的生理功能；3. 脑神经核团损伤实验表明，脑干受损后，动物会出现严重的生理功能障碍。
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脑干的生理解剖-内部结构
26
脑干的生理解剖-内部结构
延髓 传导束：上行： 丘系交叉（中线两侧）→内侧丘系→丘脑 脊髓丘脑束（侧索） →脊髓丘系→丘脑 脊髓小脑束（侧索） →前束→前髓帆→小脑 →后束→绳状体→小脑 绳状体(下脚)：脊髓小脑后束
橄榄小脑束（脊髓橄榄束） 网状结构纤维 进(出)前庭神经核纤维 三叉神经脊髓束 注：丘系=4
13
脑干的生理解剖-背侧
：
(1) 第四脑室
脊髓中央管向上扩大形成
上通中脑导水管，下通脊髓中央管
顶→小脑脉络丛，底→菱形窝
(2) 菱形窝（延髓及脑桥）：
基板（躯体运动、内脏运动）
>两者之间为界沟
翼板（内脏感觉、躯体感觉）, 特殊感觉 （前、听）
14
脑干的生理解剖-背侧
：
顶板 界沟
翼板 基板
15
脑干的生理解剖-背侧
舌下神经核——舌肌运动 副神经核——胸锁乳突肌、斜方肌 疑核——咽喉肌、软腭 迷走神经核——内脏运动 下涎核——腮腺 孤束核 —— 内脏感觉 三叉神经脊束核——面部感觉 前庭神经核——位置感觉 蜗神经核——听觉
23
脑干的生理解剖-内部结构
(2) 脑干固有核：
薄束核、楔束核、下橄榄核
(3) 网状结构核团
（3）中脑腹侧综合征： 大脑脚综合征 Weber ’s Syndrome 病因：肿瘤、变性 表现：①Ⅲ颅神经 →同侧动眼神经麻痹 ②锥体束→对侧肢体硬瘫（中枢性 面舌瘫、上肢重、下肢轻）
58
脑干病变综合征
三. 脑干病变鉴别诊断： 1. 脑干内、外病变鉴别 2. 脑干外、颅内病变 3. 继发性脑干病变
隆起：
锥体束→ 橄榄体
锥体交叉
颅神经：
XII IX 、X、XI
下界—枕骨大孔
7
脑干的生理解剖-腹侧
脑桥： 上界—大脑脚下缘 中间：基底A沟 两侧：基底部→脑桥臂→颅神经- V 下界—桥延沟→颅神经 -VI、VII、VIII
中脑： 上界—视束 中间：脚间窝→颅神经 -III 两侧：大脑脚→锥体束 下界—脑桥上缘
（3）延髓后部综合征：橄榄体后部综合征 Avellis ’s Syndrome
病因：闭塞性血管病（短旋A） 表现： ①Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经→
完全或不完全受损→相应症状 ②脊髓丘脑束→对侧躯体
感觉障碍
49
脑干病变综合征-延髓
（2）延髓前部综合征：橄榄体前部综合征
Jackson ’s Syndrome
56
脑干病变综合征-中脑
（2）中脑背侧综合征： 病因：肿瘤、变性 表现：Claude ’s Syndrome ①Ⅲ颅神经→同侧动眼神经麻痹 ②红核→对侧共济失调 Benechict ’s Syndrome ①Ⅲ颅神经 →同侧动眼神经麻痹 ②黑质→对侧肢体震颤、 舞蹈症、手足徐动症
57
脑干病变综合征-中脑
（6 ） 桥小脑脚综合征： Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ（ CPA） （7） 颈静脉孔综合征： Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ
61
脑干病变综合征
3. 继发性脑干病变:
（1）脑疝： A. 天幕疝：（小脑幕裂孔疝，颞叶沟回疝） a. 中央型 ：双侧间脑功能紊乱 b. 钩回疝型： III动眼神经麻痹 c. 混合型（a+b）
B. 枕骨大孔疝： （小脑扁桃体疝） a.急性：四肢瘫、深昏迷、B p，T，R，HR b.慢性：后组颅神经症状+颈部疼痛+轻 度颈强直
血性病变
45
脑干的血液供应
长旋A— 小脑后下A，小脑上下A， 短旋A—小脑前下A， 旁正中A—
46
脑干病变综合征
2 各段病变综合征 （每个阶段主要有三个征）
延髓： （1）延髓背外侧综合征 （2）延髓前部综合征 （3）延髓后部综合征
47
脑干病变综合征-延髓
（1）延髓背外侧综合征：小脑后下A综合征 Wallenberg’s Syndrome
中脑：
顶盖：四叠体，视、听反射 皮层下中枢
大脑脚：被盖 中央灰质 灰质 黑质 网状结构 白质
脚底
37
脑干的生理解剖-内部结构
顶盖： 上丘：顶盖前区、上丘核
顶盖脊髓束
下丘：下丘核
脊髓前角
38
脑干的生理解剖-内部结构
被盖： （中央灰质） 动眼神经核（上丘）
主核—上直、下直、内直、下斜肌 副交感E—W核—瞳孔、晶体 正中核 Perlia 核—单个，双内直肌
54
脑干病变综合征-中脑
中脑： （1）顶盖部综合征 （2）中脑背侧综合征 （3）中脑腹侧综合征
55
脑干病变综合征-中脑
中脑： （1）顶盖部综合征：Parinaud ’s Syndrome
病因：肿瘤多见（松果体） 表现：上丘、顶盖→上(下)视困难、落日
征、垂体功能障碍、垂直性眼 震、瞳孔扩大、对光反射消失
31
脑干的生理解剖-内部结构
说明： ×
蜗神经前、后核→斜方体→外侧丘系→下丘→ 顶盖脊髓束 →内侧膝状体→内囊→颞横回
三叉神经核： 运动核——咀嚼肌
中脑核——本体感觉（咀嚼肌）
感觉主核 ——触觉
三叉丘系
脊髓束核——痛温觉 ×
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脑干的生理解剖-内部结构
内侧丘系移行过程
33
34
35
36
脑干的生理解剖-内部结构
62
脑干病变综合征
（2）肿瘤： 小脑肿瘤侵入脑干，产生颅神经 及长束症状 小脑肿瘤早期可有：颅内高压、 呕吐、共济失调
病因：闭塞性血管病（旁正中A） 表现：① Ⅻ颅神经→累及根丝→
舌肌萎缩、纤颤 ② 锥体束→对侧硬瘫
50
脑干病变综合征-脑桥
脑桥：
（1）脑桥被盖部综合征 ( 2）脑桥内侧部综合征 （3）脑桥外侧部综合征
51
脑干病变综合征-脑桥
脑桥：
（1）脑桥被盖部综合征 Raymond-Cescan ’s Syndrome
30
脑干的生理解剖-内部结构
传导束（基底部） 下行：锥体束→额桥束、枕颞桥束→脑桥核→
脑桥臂(中脚) →小脑 →皮质脑桥束→双侧颅神经核 →延髓 余下行传导束同延髓
上行： 内侧丘系→躯体深感觉
三叉丘系→面部感觉
外侧丘系→听觉
76
脊髓丘系→躯体浅感觉
四个丘系逐渐向外侧移行、靠近→中脑→ 丘脑（腹后外侧核）
病因：血管性多见（长旋A） 表现：
① Ⅸ、Ⅹ颅神经→同侧软腭、咽 喉、声带麻痹→构音障碍
② Ⅷ核及根丝→眩晕、呕吐、眼震 ③ 网状结构→交感神经 →同侧Horner征 ④ 三叉神经核→同侧面部感觉障碍
脊髓丘脑束→对侧躯体感觉障碍 （交叉性感觉障碍） ⑤ 脊髓小脑束→同侧共济失调
48
脑干病变综合征-延髓
副神经核 面 神经核 下Βιβλιοθήκη 舌下神经核迷走神经
背核
一种成分： 1，2，8， 4，6，11，12， 两种成分：3，5 三种成分：7，9
四种成分：10
44
脑干病变综合征
1 特点
（1）交叉性（3）： 同侧颅神经+对侧肢体运动 或交叉性感觉障碍 ，交叉性瘫痪
（2）根据颅神经横定位 （3）根据血管分布产生症状，尤其是缺
② Ⅶ颅神经→同侧周围性面瘫 ③ 侧视中枢→同侧侧视麻痹 ④ 内侧纵束→水平性协同运动麻痹 ⑤ 锥体束→对侧肢体硬瘫
53
脑干病变综合征-脑桥
（3）脑桥外侧部综合征：
Millard-Gubler ’s Syndrome
病因：血管病或肿瘤 表现：① Ⅵ颅神经 →同侧眼球外展不能
② Ⅶ颅神经 →同侧周围性面瘫 ③ 锥体束→对侧肢体硬瘫
脚底：
锥体束 额桥束 (皮层额叶→脑桥核) 枕颞桥束 (皮层枕、颞叶→脑桥核) 皮质脑干束 (皮层→脑干颅神经核) 皮质脊髓束 (皮层→脊髓前角)
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42
脑干的生理解剖-内部结构
43
脑干的生理解剖-内部结构
动眼神经核
E-W 核
三叉中脑核 前庭神经核
滑车神经核 三叉神经
感觉主核
外展 神经核 运动核 上涎核 孤束核 脊束核 蜗神经核
8
9
脑干的生理解剖-背侧
延髓： 上界— 髓纹（与桥延沟对应） 纵裂： 后正中沟、后中间沟、后外侧沟 核团： 舌下神经三角 →舌下神经核 灰翼（迷走神经三角）→ 迷走神 背经核 最后区 棒状体→ 薄束核 楔状结节→楔束核 绳状体： 脊髓小脑后束 下界—枕骨大孔
10
脑干的生理解剖-背侧
桥脑：上界— 前髓帆 纵裂：正中沟，界沟 核团：面神经丘→展神经核 前庭区→前庭神经核 听结节→ 蜗神经核 下界—髓纹（与桥延沟对应）
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1. 脑干内、外病变鉴别：
内
外
颅神经
同时出现
早期→轻
肢体
晚期→重
颅神经
核性、干性
干性
交叉征
++
+-
锥体束
±，-
+, + +, 双侧
感觉障碍
++
+，-
内侧纵束
++
+，-
Horner征
++
+，-
强哭强笑
+，-
+，-
颅内压
↑
↑↑
GSF（蛋白） （-）
↑↑
病程
快
慢
范围
大，双侧
一侧→双侧
治疗
保守
手术
60
11
脑干的生理解剖-背侧
中脑： 四叠体 上丘 （视反射皮层下中枢） 下丘 （听反射皮层下中枢） 双下丘间：颅神经- IV
12
脑干的生理解剖-背侧