稳定型冠心病

小结 part I
再血管化治疗VS优化药物治疗
心肌梗死后患者：再血管化减少死亡率、心梗
左室功能不全：再血管化改善患者生存率
多支病变及大面积缺血：再血管化显示出优越性
左主干病变：再血管化治疗无可争议的优势
低危SCAD患者：除减轻症状并无改善预后作用
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小结 part II
N Eng J Med 2009;360:961–972
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 温州医学院附属第一医院
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 温州医学院附属第一医院
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再血管化治疗VS优化药物治疗
心肌梗死后患者 左室功能不全 多支病变及大面积缺血 左主干病变 低危SCAD患者
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心肌梗死后患者
SWISSI II研究
DANAMI研究
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SWISSI II研究
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运动负荷心电图
危险组（评分） 低危（≥+5） 中危（-10~+4） 高危（<-11） 总百分数（%） 62 34 4 4年存活率（%） 平均年死亡率（%） 99 95 79 0.25 1.25 5.0
负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查)
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冠状动脉病变程度
冠状动脉造影客观的评估窄的部位、范围和严 重程度
JAMA 2007;297:1985–1991
Unknown
• 十年随访结果
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JAMA 2007;297:1985–1991
Unknown
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JAMA 2007;297:1985–1991
DANAMI研究
Conservative Group (n=505), n (%) Male History Angina pectoris Hypertension Diabetes mellitus Smoking Employed Acute myocardial infarction Anterior Q wave Inferior Q wave Anterior non–Q wave Inferior non–Q wave Undetermined Type of inducible ischemia 418 (83) Invasive Treatment Group (n=503), n (%) 413 (82)
低危SCAD患者
COURAGE研究
BARI-2D研究
FAME-2研究
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COURAGE研究
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NEng JMed 2007;356:1503–1516
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NEng JMed 2007;356:1503–1516
wk.baidu.com
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SACD病人群体
稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者 有类似缺血症状的患者
既往有症状的患者
根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或
无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症
状患者 对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者， MI发病后>3O天的稳定型胸痛综合征患者
P<.00001
P<.00001
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Circulation 1997;96:748–755
左室功能不全
CASS注册研究
STICH研究
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STICH研究
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N Eng J Med 2011;364:1607–1616
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• 饮食建议
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• 血脂控制:LDL-C <1.8 mmol/L (,70 mg/dL) 或 LDL-C至少降低50%基础值
稳定性冠心病传统诊断标准
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危险度分层
分层依据：
临床危险评估
心脏收缩功能
对负荷试验反应
冠状动脉病变程度
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临床危险评估
临床症状、体征 既往病史 危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高 脂血症、代谢综合征、吸烟） 实验室检查
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• DAPT及支架（Part 2）
推荐 对于某些高危的择期PCI患者（如左主干、支架内血栓史 或2DM）可考虑普拉格雷或替格瑞洛 级别 IIb IIb III III III 水平 C C A A C
若血小板功能检测或基因型检测的结果会导致治疗方案的 明显改变，对于某些特定或高危患者（如高危出血、依从 性差或既往支架血栓）可考虑使用
再血管化治疗（PCI）
• DAPT及支架（Part 1）
推荐 无长时间DAPT禁忌症者推荐使用DES 级别 I I I IIa IIa 水平 A B A C C
阿司匹林适用于择期PCI患者
氯吡格雷适用于择期PCI患者
持续氯吡格雷服用但仍发生支架内血栓者推荐换用用普拉 格雷或替格瑞洛
GP IIbIIIa受体拮抗剂仅在紧急情况下使用
冠脉解剖结构未知前提下不推荐预先使用氯吡格雷 择期PCI前后不推荐根据常规的血小板功能监测调整抗血 小板药物治疗 低危择期PCI患者不推荐使用普拉格雷及替格瑞洛
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• FFR、IVUS及OCT
推荐 FFR推荐适用于无缺血客观证据但可能会影响冠脉血 流的病变 FFR<0.8的狭窄病变在有缺血症状及心肌负荷试验阳 性患者中推荐再血管化治疗 IVUS及OCT可考虑用于鉴定斑块的特性 IVUS及OCT可考虑用于改善支架的释放 中度狭窄病变无缺血的客观依据或无FFR<0.80者不应 考虑再血管化治疗 级别 I I IIb IIb III 水平 A B B B B
多只病变/前降支近端和/或大面积心肌缺血
APPROACH研究
MASS II研究
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MASS II研究
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Circulation 2010; 122:949–957
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• 左主干病变——再血管化治疗显示出无可争议的 优势
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• PCI VS OMT改善SCAD患者症状
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N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):677-87
BARI-2D研究
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N Eng J Med 2009;360:2503–2515
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CABG治疗 VS PCI治疗
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推荐
推荐使用短效硝酸酯类 一线用药：β-RB和/或CCB控制心率及改善症状 二线用药：长效硝酸酯类/依乏布雷定/尼卡地尔/雷诺嗪依 据血压、心率及耐受程度 曲美他嗪可作为二线用药 根据病情，特定患者二线用药可升级为一线用药 无症状患者伴大面积心肌缺血（>10%）应考虑β-RB
CASS的注册研究结果（P＜0.001）
冠脉造影结果 正常 单支病变 双支病变 三支病变 12年存活率 91％ 74％ 59％ 50％
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治疗策略
非侵入性治疗策略
生活方式改变
药物治疗
再血管化治疗策略
冠脉PCI治疗
CABG
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生活方式改变
戒烟 改善饮食习惯 运动：中-高强度锻炼3次/周，30min/次 性生活前预防性应用硝酸甘油（NYHA II-III) 体重控制
稳定型冠心病 的治疗策略及比较
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SCAD的病理基础
冠状动脉的固定性阻塞病变（解剖改变）
左主干狭窄大于50% 一支或多支冠脉主要血管狭窄大于70%
微血管功能不全及冠脉痉挛（功能异常）
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SCAD的临床表现
劳力性胸痛
心外膜血管固定性狭窄
微血管功能不全
血管收缩所致非固定性狭窄
上述各样因素的混杂
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静息性胸痛
血管痉挛（或性） 局部的心外膜血管 弥漫的心外膜血管 微血管 上述因素的混杂
无临床症状 缺血性心肌病改变
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推荐 低剂量阿司匹林适用于每个SCAD患者 氯吡格雷适用于无法耐受阿司匹林的患者 他汀适用于每个SCAD患者 如患者合并有高血压、心衰或糖尿病同时建议使用ACEI或 ARB
级别 I I I I
水平 A B A A
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SCAD的药物治疗策略
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• MASS II研究 • SYNTAX研究
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MASS II研究
• 多支病变患者
Circulation 2010; 122:949–957
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SYNTAX研究
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N Eng J Med 2009;360:961–972
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• SYNTAX 评分22分以下PCI与CABG效果相近 • CABG明显改善SYNTAX 评分33分或以上患者 者的5年终点事件 • CABG明显降低2DM多支病变患者的死亡率
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心脏收缩功能
左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期 存活的强预测因素；LVEF低于35％者年死亡率大于3％。 CASS登记注册资料显示12年生存率：
LVEF>50％组 35％<LVEF<49％组 LVEF<35％组 73％ 54％ 21%
P＜0.001
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负荷试验反应
A (angina+ ischemia)
B (angina only) C (silent ischemia)
139 (28)
79 (16) 287 (57)
143 (28)
80 (16) 280 (56)
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Circulation 1997;96:748–755
P=0.45
P=0.0038
级别
I I IIa IIb I IIa
水平
B A B B C C
对于冠脉痉挛患者避免β-RB并使用CCB及硝酸酯类
IIa
B
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预防心梗及死亡事件药物
抗血小板药物：阿司匹林（75～325mg/每日）、氯 吡格雷 β受体阻滞剂 降血脂药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物
血压控制：推荐<130–139/80–85 mmHg，糖
尿病推荐<140/85 mmHg
• 血糖控制：HbA1c~7.0% generally ，6.5%–
6.9% on an individual basis
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药物治疗
改善患者症状药物
硝酸酯制剂 钙拮抗剂 β-受体阻滞剂
160 (32) 69 (14) 39 (8) 308 (61) 324 (64)
177 (35) 54 (11) 31 (6) 322 (64) 315 (63)
148 (29) 239 (47) 59 (12) 48 (10) 15 (3)
131 (26) 236 (47) 68 (14) 60 (12) 13 (3)