稳定性冠心病的血运重建策略
老年稳定型冠心病的治疗决策：血运重建与药物治疗
血运重建与药物 治疗
周 玉 杰 许 晓晗
剧 杰 教 授
冠心病患者提供 了新 的治疗 手段 。近年来 ，随着技术 的不断进步与器械 的 日臻完善 ，目前 临床上已形成了
以Ｐ Ｔ Ｃ Ａ技 术为基础 、 以冠状动 脉支架 技术为主要内
容的综合性经皮冠状动脉介入治疗 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ — ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｃ Ｉ ｏ以 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ与 Ｐ Ｃ Ｉ 技 术为主
临床表现 多不典型 ， 众 多的临床合并症 ，如肺脏 、 胃肠道和骨骼肌 系统疾病等都有可能引起胸 痛等相似
的临床症状 ，使得冠心病 的诊断和治疗更加 困难 。另 方面 ，由于生理变化所造成的肌 肉损耗和失调 、神
一
本质是 心肌 缺血以来 ， 人类通过不懈探索开 发ｍ了一 系列抗心肌缺血 的药 物 ， 在很大程度上改善 了冠心病
分将 大多 数老年 人划归 为中危 人群 。 被划为低危人
首例经皮 腔内冠状动脉球囊成 形术 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ
ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ｕ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ，Ｐ Ｔ Ｃ Ａ） 的 成功 ， 为
１老年稳定型冠 心病 的特 点 老年冠心病 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｃ ＡＤ ）的
冠状动脉血运重建的适宜标准
定义
最佳抗缺血治疗:至少2种抗缺血药物 冠脉病变定义: 临界狭窄:血管狭窄50%-60% 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄≥50% 非左主干:血管狭窄≥70% 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 本文血运重建涵义包括PCI和CABG
冠状动脉血运重建适宜标准 的具体内容
ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证
无创检查危险分层
高危:心血管死亡危险3%/年
中危:心血管死亡危险1%-3%/年
低危:心血管死亡危险1%/年
高危
静息LVEF<35%或运动时LVEF<35% 平板运动评分提示高危(≤-11分) SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201 增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物 (≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两 个心肌节段的室壁运动异常 负荷超声心动图提示心肌缺血延展
接受PCI治疗适宜标准
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：
二支冠脉病变，累及前降支近段
PCI治疗非适应证
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变
如何应用“适宜标准”
做为临床医生决定治疗方案的依据 作为临床医生的教育工具 作为医生和患者讨论治疗方案的依据
17-member technical panel
4 Interventional Cardiologists 4 Cardiovascular Surgeons 8 members representing Cardiologyists Other physicians who treat patients with physicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcher 1 medical officer from a health plan
《冠状动脉血运重建适宜标准》
近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。
冠心病致残致死率很高，同时可防可控。
2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。
1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。
半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。
但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。
从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。
与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。
我国冠心病血管重建现状血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。
相比之下CABG发展缓慢。
2006年全国CABG只有7000例。
这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。
主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。
无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。
概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。
稳定性冠心病(SCAD)诊断与治疗 诊断 实用总结全
稳定性冠心病（SCAD）诊断与治疗诊断实用总结冠状动脉性心脏病简称冠心病也称缺血性心脏病95%以上病因为冠状动脉粥样硬化，其他病因：痉挛（冠脉功能性改变）、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等。
（临床常用〃冠心病〃代替〃冠状动脉粥样硬化性心脏病〃）一：定义SCAD指包括三种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
①慢性稳定性劳力型心绞痛：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,因心肌负荷增加弓I起心肌急剧的、短暂缺血缺氧临床综合征，常为一过性胸部不适短暂胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
（有心肌缺血证据但无症状时称为隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血）②缺血性心肌病（心衰/心律失常）：长期心肌缺血导致心肌细胞减少坏死，逐渐局限性或弥漫性纤维化致心脏扩大或僵硬，收缩或舒张功能受损，致心力衰竭/心律失常，也称心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
③ACS之后稳定的病程阶段（心梗后稳定阶段）：无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
二:病因和发病机制：（一）危险因素和诱因①有明确临床证据的冠心病危险因素包括：高龄、男性、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）o②主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常、高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病等；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
（二）发病机制稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基础上发生心肌需氧量增加。
当冠状动脉狭窄或闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应降低到尚能应付平时的需要，则休息时可无症状；在劳力、情绪激动时，尤其在饱餐、受寒及运动时一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
中国PCI指南之临床篇
•
对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并 心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝 药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少1个月， 然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d 持续至1年(Ⅱa，C)。
SYNTAXⅡ评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是 否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括年龄 、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性 肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复 杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。
评分意义： ＜22分 PCI； 22-32分 PCI or CABG； ＞32分 CABG
1.1%、 2.3%
和5.8%。
•
五、PCI围术期抗栓治疗
抗血小板治疗 抗凝治疗 特殊人群的抗栓治疗
•
抗血小板治疗
目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯 吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。
替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12 受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效 抑制血小板的特点。
•
冠心病合并高血压
进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施) ，控制血压<140/90 mmHg(Ⅱa，A)。
ACS患者降压药物建议首选ACEI（不耐受者可用 ARB代替）和β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合 患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
稳定性冠心病诊断与治疗指南解读6-30
2
首次将验前概率(PTP)用于稳定性冠心病的诊断
3
强调无创检查手段用于诊断SCAD，冠脉CTA的推荐级别低于运动负荷试验
4
对SCAD要进行危险分层，并对危险分层的方法、标准进行了详细陈述
5
新版指南给出了SCAD药物治疗的具体建议；β受体阻滞剂仍是同时兼有改善 症状和预后的药物
6
强调对SCAD患者的再评估
7
强调对SCAD患者进行介入治疗时，冠脉生理功能的评价具有重要地位
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志. 2018;46(9):680-694
目录
01 SCAD的定义与诊断
SCAD的危险分层与评估
02
03 SCAD的治疗
SCAD危险因素管理
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学 组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂 志编辑委员会组织专家组
在近年发布的新技术和新药物临床应用循证证据的基础上，参考国内外指南， 结合我国实际情况，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治 提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策
01 慢性稳定性劳力型心绞痛
是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增 加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常 为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛 或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发
02 缺血性心肌病
指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从 而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、 慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征
血运重建术
血运重建术血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。
它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。
本文将对血运重建术进行详细介绍。
血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。
冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。
通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。
冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。
这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。
血管成形术是另一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。
一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。
随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。
这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。
血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。
首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。
这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。
其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。
通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。
最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。
许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。
经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。
然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。
手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。
此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。
这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。
在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。
他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。
冠心病的一般疗法
冠心病的一般疗法近年来，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，正确的治疗方式是预防心血管事件、缓解减轻症状、恢复保护心脏功能，提高患者生活质量的关键。
冠心病可以分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征主要是不稳定性心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死的统称，属于冠心病急症，严重威胁着冠心病患者的生命安全，在全世界范围内都是第一位导致患者死亡的因素。
稳定性心绞痛是既往已经明确是冠脉病，但是经过治疗症状消失，需要定期随访状态稳定的患者。
冠心病的治疗方式主要有三种即药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。
根据冠心病的类型不同，临床症状以及危险层次的不同，其治疗方案亦不同。
在临床工作中，医生主要根据冠心病治疗指南建立的诊断方针和治疗策略并结合患者自身情况制定最佳治疗方案。
急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块出现破裂，在破裂基础上形成的严重后果，会导致心肌梗死、心律失常以及猝死、心源性休克等严重不良事件。
这些患者主要在医院内住院治疗，绝大多数急性冠状动脉综合征患者能够行血管再通收获良好的效果，尤其是对于ST段抬高的心肌梗死，需要尽早，争分夺秒的开通闭塞冠状动脉，这样可以为患者赢得更多的生存机会。
对于慢性稳定性冠心病患者，治疗指南为：有效抑制冠心病进展，预防心肌梗死，延长患者的寿命；缓解和控制心肌缺血、心绞痛以及发作频率，提高患者的生活质量。
稳定性冠心病患者的治疗策略主要包括药物治疗和血运重建，具体使用何种手术需要根据冠状动脉造影以及发病频率、严重程度来决定。
不论是否需要进行手术治疗，药物治疗都是稳定性心脏病治疗的基础方法。
1药物治疗1.1Aspirin-阿司匹林+ACEI类药物+Anti-anginals药物。
阿司匹林：临床大量的实验和实践证明，该药物对于冠心病高危患者预防控制血管件事、再发心梗、脑血栓等均有明显的效果。
若冠心病患者无禁忌，均可以长期小剂量使用阿司匹林，一般的推荐每日用量为75～150mg。
2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南稳定性冠心病是中国心血管疾病的一种常见类型，严重威胁着人们的健康。
为了更好地指导临床实践，中国心脏学会和心血管疾病防治协会联合发布了《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
稳定性冠心病是指一种慢性、稳定性的心肌缺血，通常表现为心绞痛、胸痛、气短、乏力等症状，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化。
本指南旨在为临床医生提供详尽的稳定性冠心病诊断与治疗方法，以降低患者的发病率和死亡率。
诊断是治疗稳定性冠心病的关键步骤。
指南提出了以下诊断方法：1、症状评估：详细了解患者的病史，特别是心绞痛、胸痛等症状的特征和频率。
2、体格检查：观察患者的生命体征，特别是心率和血压。
3、实验室检查：检测患者的血液生化指标，如胆固醇、血糖等。
4、心电图：检测心脏的电活动，以发现心肌缺血或梗死。
5、影像学检查：如超声心动图、冠状动脉造影等，直接观察心脏结构和血管情况。
在治疗方面，本指南提出了以下策略：1、药物治疗：使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、降脂药物等，以缓解症状、预防心肌缺血。
2、血运重建：对于严重的冠状动脉狭窄或闭塞，可以采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等方法，恢复心肌供血。
3、生活方式的改变：建议患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持健康的饮食和体重，同时进行适当的运动。
此外，本指南还强调了预防措施的重要性，包括一级预防和二级预防。
一级预防是指通过控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，来预防冠心病的发生。
二级预防则是通过早期诊断和治疗，来延缓或防止病情的恶化。
总的来说，《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》为临床医生提供了全面、科学的诊断和治疗方法，有助于提高稳定性冠心病的治疗效果，降低患者的发病率和死亡率。
同时，本指南也强调了预防措施的重要性，通过控制危险因素和早期干预，可以有效地预防和延缓冠心病的发生。
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、
血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常， 和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁
胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血
的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但 其临床应用经验还不多。
运动或药物负荷影像学检查的推荐
九、冠状动脉CT血管成像
冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography， CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉 CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度 （15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉 CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄 的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断， 可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。
和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可
在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，
危险分层
各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下： （1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者； （2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者； （3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者； （4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
危险分层
本指南为危险分层提供了统一的标准：
β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南
一、药物治疗 SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心 血管事件。 （一）缓解症状、改善缺血的药物 目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞 剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（ CCB）。缓解症状与改 善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其 中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。 1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD 患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素 能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌 耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可 以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1 受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻 滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用 药物剂量见表11。
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患 者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示 罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结 构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超 声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT） 增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。
九、冠状动脉CT血管成像 冠状动脉CT 血管成像（CTA）有较高的阴 性预测价值，敏感度为95%~99%。若冠状动 脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检 查。对于PTP 为中低度（15%~65%）的疑诊 SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠 状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%。随 着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越 来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度 的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对此 类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6 。
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。
距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。
这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。
本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。
SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。
一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。
本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。
在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。
表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。
PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。
LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。
若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。
2018年血运重建
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
常用血运重建方法
常用血运重建方法
血运重建是指通过手术或其他介入性方法，为缺血或血液供应不足的组织、器官或身体部位恢复正常的血液供应。
以下是一些常用的血运重建方法：
1.血管搭桥术（CABG）：冠状动脉搭桥术是用来治疗冠心病的一种方法，通过取自患者其他部位的血管（通常是胸内动脉或桡动脉）进行搭桥，绕过狭窄或堵塞的冠状动脉，改善心肌的血液供应。
2.腔内支架（血管支架）植入术：通过导管技术，在血管狭窄或闭塞的部位放置支架，以扩张血管，保持其通畅。
这种方法通常用于冠脉、颈动脉、肾动脉等的介入治疗。
3.动静脉瘘手术：用于透析患者，通过将动脉和静脉直接连接，创建一个人工通道，以便更有效地进行血液透析。
4.主动脉球囊扩张术：通过导管将球囊送至主动脉狭窄处，然后充气球囊以扩张狭窄的血管。
5.旁路手术：在狭窄或闭塞的血管周围创建一个旁路，以绕过血管阻塞部位，常用于治疗下肢动脉疾病。
6.药物溶栓治疗：通过给予静脉内溶栓药物，溶解血栓，用于治疗血栓闭塞性疾病。
这些方法通常由心脏外科医生、介入心脏专家、血管外科医生或其他相关专业的医生进行。
治疗选择取决于患者的具体情况和病变的部位。
2016中国心脏内外科专家共识
中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识2016中国心脏内外科冠心痛血运重建专家共识《中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识》编写组成员(按姓氏汉语拼音排序)专家组成员：陈步星(首都医科大学附属北京天坛医院) 陈红(北京大学人民医院) 陈鑫(南京市第一医院) 陈韵岱(解放军总医院) 程兆云(河南省人民医院) 董然(首都医科大学附属北京安贞医院) 高传玉(河南省人民医院) 葛均波(复旦大学附属中山医院) 谷天祥(中国医科大学附属第一医院) 郭惠明(广东省人民医院) 郭丽君(北京大学第三医院) 韩雅玲(沈阳军区总医院) 霍勇 (北京大学第一医院) 刘惠亮(武警总医院) 刘宇扬(首都医科大学附属北京安贞医院) 聂绍平 (首都医科大学附属北京安贞医院) 沈珠军(北京协和医院) 史冬梅(首都医科大学附属北京安贞医院)孙寒松(中国医学科学院阜外医院) 陶凉(武汉亚洲心脏病医院) 万峰(北京大学第三医院) 王乐丰(首都医科大学附属北京朝阳医院) 王嵘(解放军总医院) 吴永健(中国医学科学院阜外医院) 许建屏(中国医学科学院阜外医院) 薛松(上海交通大学附属仁济医院) 杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院) 杨跃进(中国医学科学院阜外医院) 尤斌(首都医科大学附属北京安贞医院) 张抒扬(北京协和医院) 赵强(上海交通大学医学院附属瑞金医院) 郑哲(中国医学科学院阜外医院) 周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院) 周新民(中南大学湘雅二医院)文字组成员：贾硕(首都医科大学附属北京安贞医院) 于一(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱云鹏(上海交通大学医学院附属瑞金医院)背景冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康的主要疾病之一，冠状动脉病变程度往往决定患者血运重建策略。
复杂冠状动脉病变患者常合并较高的猝死发生率，治疗预后不佳。
冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为是治疗冠心病，尤其是复杂病变的首选术式。
几十年来，CABG先后发展出体外循环下旁路移植、非体外循环下心脏不停跳旁路移植、全动脉化旁路移植、小切口旁路移植、机器人辅助旁路移植、杂交手术等术式。
稳定性冠心病的调脂治疗策略
稳定性冠心病的调脂治疗策略编者按针对稳定性冠心病(CHD)患者的调脂治疗策略是近年来血脂研究的热点,也是心血管临床医师关注的问题之一。
在2007年10月召开的第十八届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)中,高润霖院士做了精彩的大会报告,对此问题进行详细阐述。
现将其演讲内容整理于下,希望读者能从中获益。
药物治疗是稳定性CHD治疗基础COURAGE研究显示,对于稳定性CHD患者,在药物治疗基础上加用经皮冠脉介入(PCI),患者死亡和非致死性心梗发生率并无显著降低。
这说明,药物治疗是稳定性CHD的治疗基础。
具体而言,对于稳定性CHD,标准药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。
他汀类药物在稳定性CHD标准药物治疗中占重要地位4S研究揭开了他汀类药物治疗CHD的序幕。
该研究结果显示,辛伐他汀可显著降低CHD患者的全因死亡率(30%),显著降低冠脉死亡危险(42%),并显著降低主要冠脉事件发生危险(34%),显著降低血管重建危险(37%)。
随后,纳入CHD或CHD高危患者的心脏保护研究(HPS)结果显示,无论患者有无CHD病史,是否患脑血管疾病、外周血管病或糖尿病,无论是否吸烟,高血压是否得到治疗,无论LDL-C基线水平高低,无论年龄性别,辛伐他汀均可使主要血管事件降低24%。
他汀类药物在稳定性CHD治疗中的地位被确立。
此后,血脂研究主要在以下四个方向开展:针对特殊人群(如急性冠脉综合征、脑血管病、糖尿病患者)的降脂治疗价值,稳定性CHD他汀治疗策略,他汀治疗能否使粥样斑块稳定或消退以及干预血脂治疗的新靶位(如升高HDL-C)。
稳定性CHD调脂治疗:LDL-C低限HPS研究结果提示,对于CHD或CHD高危患者,把LDL-C降到100 mg/dl可使CHD风险明显降低26%,同时,把LDL-C从100 mg/dl降到70 mg/dl左右,CHD风险可明显降低22%。
《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点
《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点1 背景药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。
近年来，随着我国医疗卫生技术的快速发展，基本医疗保障制度的推进，我国PCI治疗数量仅次于美国，位居世界第二。
然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题，如可能同时存在PCI过度使用和应用不足的现象；有些医生片面强调PCI的作用，忽视药物治疗；部分冠心病患者或家属对PCI抱有过高的期望，一旦不能达到预期，对出现的不良后果往往难以接受；而且与PCI的发展相比，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）的普及程度与欧美发达国家有较大差距，有些医生可能在血运重建方式的选择上倾向于PCI等。
由此，新闻媒体不时反映我国有PCI“不规范”问题，如何结合我国国情评价我国PCI的规范化，是否存在过度应用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI后，是否真正得到获益？这些问题是我国PCI 发展迫切需要解决的问题。
医生在临床工作中的诊疗行为，不可能完全按照指南的推荐。
一则，患者的临床情况非常复杂，患者的诊断、病情严重程度和并存疾病等等都不尽相同。
另一方面，每种冠心病[包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UA）和慢性稳定性心绞痛] 都有自己的指南，很多临床情况缺乏明确的循证医学证据，有些推荐比较模糊，不同指南的推荐还可能存在表述不一致的情况。
应用指南来评价PCI的规范性问题尚有困难。
2015年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，主要目的有二，一是希望能够指导临床医生合理选择PCI和CABG。
另一方面，也希望能够一定程度上评价医院对PCI指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题。
2 美国经验美国冠状动脉血运重建适宜性标准（以下简称“美国适宜标准”）的制订方法和思路为我们提供了借鉴。
冠心病的治疗原则
冠心病的治疗原则冠心病是一种严重的冠状动脉疾病，其治疗原则是控制危险因素、改善冠状动脉供血、降低心肌氧耗、预防心肌梗死或心衰等严重的不良心血管事件。
治疗的方法包括改善生活方式、药物治疗、血运重建治疗等。
改善生活方式是冠心病治疗的前提和基础，包括健康饮食、戒烟戒酒、坚持运动以及保持乐观向上的心情等。
在饮食方面，应少吃高脂肪、高胆固醇的食物，多吃蔬菜水果等富含纤维的食物，同时要注意饮食清淡和多样化，避免过度饮食和暴饮暴食。
吸烟和饮酒是冠心病的危险因素，戒烟和戒酒可以降低冠心病的发生率和死亡率。
运动可以增强心肺功能，促进血液循环，减轻心理压力，但要注意不要过度运动。
保持乐观向上的心情可以减轻心理压力，避免因情绪波动而引起的心血管事件。
药物治疗是冠心病治疗的重要组成部分，包括抗血栓的药物、他汀类降脂药物、改善心脏功能的药物等。
抗血栓的药物可以防止血栓的形成和扩大，从而预防心肌梗死的发生。
他汀类降脂药物可以降低胆固醇和甘油三酯，稳定斑块，预防心血管事件的发生。
改善心脏功能的药物可以增强心肌收缩力，降低心脏负担，改善心脏功能。
血运重建治疗是冠心病治疗的另一种方法，包括介入治疗和外科手术治疗。
介入治疗是通过导管在冠状动脉中放置支架，扩张狭窄的血管，改善冠状动脉供血。
外科手术治疗是通过手术切除冠状动脉的狭窄部分，再重新连接血管，以达到改善冠状动脉供血的目的。
血运重建治疗适用于冠脉狭窄严重、药物治疗效果不理想的情况。
综上所述，冠心病的治疗原则是综合性的，包括改善生活方式、药物治疗和血运重建治疗。
这些方法可以有效地控制冠心病的发展，预防严重的不良心血管事件的发生，提高患者的生活质量和生存率。
冠心病营养治疗原则冠心病的营养治疗原则主要包括减少能量摄入、增加运动、低饱和脂肪和低反式脂肪饮食、增加摄入不饱和脂肪酸、保持素淡的饮食、保持电解质平衡、适当进食蔬菜和水果。
具体来说：1、减少总能量摄入，少吃精制谷物（白米、白面），增加全谷、粗粮和杂豆在膳食中的比例，不吃甜食、点心，不喝含糖饮料，低脂饮食，减少总脂肪摄入量，每天烹调用油量控制在20~30克，增加体力活动，如每天累计步行1万步（计步器），也可慢跑、跳舞、骑车、游泳等。
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COURAGE：无心绞痛患者比例
PCI + OMT
OMT
P值
基线
12%
13%
NS
1年
66%
58%
0.001
3年
72%
67%
0.02
5年
74%
72%
NS
OMT：optimal medical therapy, 最佳药物治疗
PCI（裸支架）和OMT组间5年时的结果无明显差异
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE ： 再次血运重建率
P<0.001,HR=0.60
35
30
25
21.1%
20
15
10
5
0
PCI组
32.6%
药物治疗组
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE研究结论
➢ 作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在最佳 药物治疗(OMT)基础上加用PCI并不降低死亡、心肌梗死或其他主 要心血管事件的发生危险。
➢ 再血管化治疗
2012 Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With SIHD
稳定性冠心病的验前概率
稳定性冠心病的治疗策略
2013ESC SCAD guideline
药物Vs.再血管化临床研究
患者招募 样本量 平均年龄 CCS分级 负荷诱导缺血（%） MI史（%） 平均LVEF（%） 血运重建 主要终点（PEP）
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001
FAME II trial
➢ 研究终点：
研究的终点是主要心脏不良事件，包括各种原因导致的死亡， 记录在案的心肌梗死，以及紧急血运重建导致的再次入院等。
随访时间包括1个月、6个月、1年、2年、3年、4年和5年。
FAME II试验在试验开始后2012年1月提前结束 ! 主要原因是在随机研究组中，实施PCI联合MT的患者，恢复效果
BARI 2D trial
➢ 研究纳入2368例有已证实稳定性冠心病和2型糖尿病的患者， 随机分配接受快速血运重建 vs. 初始药物治疗
✓ 结论：再血管化(CABG or PCI)与药物治疗相比，并不能降 低2型糖尿病合并稳定型心脏病患者的死亡风险
N Engl J Med 2009;360:2503-15
FAME II trial的局限性
➢ 试验平均随访7月只因“difference in the end point of urgent revascularization”提前结束。
➢ 总体观察到很少 “hard” events, 只有4例死亡 (药物治疗组3例，PCI组1 例) 和29 例心肌梗死 (药物治疗组14例，PCI组15例).
稳定性冠心病的血运重建策略
2013年ESC稳定性冠心病定义
1.稳定型劳力性心绞痛；
2.既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需 定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、 变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；
3.有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病 患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心
肌病患者）。
PCI + MED Vs.
MED
BARI 2D 亚组分析
低危
高危
CABG + MED Vs. MED
低危
高危
✓ 在伴有广泛冠脉病变或左室功能受损的糖尿病患者中，即刻CABG策 略可显著降低死亡/心梗/卒中发生率；但未发现PCI有类似益处。
Circulation. 2012;126:2115-2124
➢ 死亡和心肌梗死“硬终点”比较上是中性的结果。而且并未观察到6月以 上显著减少心绞痛发作的证据。
N Engl J Med 2012;367:1059-1061.
Evidences from Meta-analysis
JACC 2008;52:894–904
PCI-based invasive strategy may improve long-term survival compared with a medical treatment-only strategy in patients with stable coronary artery disease.
稳定性冠心病的治疗方案
➢ 生活方式改变 运动，体重控制，戒烟，情绪管理
➢ 危险因素控制 血脂、血压、糖尿病“三高”控制
➢ 药物治疗 ✓ 抗血小板: 阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛 ✓ B受体阻滞剂 ✓ RAS抑制剂: ACEI/ARB ✓ 他汀类药物 ✓ 抗心绞痛治疗: CCBs/硝酸酯类/尼可地尔/曲美他嗪
明显优于单纯药物治疗组，出于人道主义和医学伦理的考虑， 试验提前结束。
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
FAME II trial
N Engl J Med 2012;367:991-1001..
➢ 随访期间，PCI组的心绞痛发生率和再次血运重建率均低于药物治 疗组，但是在随访5年时，两组间的无心绞痛患者比例没有明显差 异。
➢ 与OMT治疗比较， PCI + OMT作为稳定性CAD患者的首选治疗方 案，但费用更高。
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE 1999~2004
2287 61 0~III NA 39 62 PCI
死亡/MI
BARI-2D 38 NA
PCI或CABG 死亡
JSAP 2002~2004
384 64 0~II NA 15 65 PCI 死亡/ACS
血运重建改善主要终点
否
否
是
FAME-2 2010~2012
888 64 I~IV 100
37 NA PCI 死亡/MI/急诊 血运重建 是
COURAGE trial
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
COURAGE：生存曲线
Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.