新世纪冠心病血运重建展望(一)

新世纪冠心病血运重建展望(一)

冠心病是致死、致残率很高的心血管病之一，血运重建术是缓解症状、改善预后的最有效方法。下一世纪的血运重建临床和基础研究将重点围绕以下四个领域展开。

一以导管为基础的血运重建

自23年前Gruentzig完成首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，这项技术发展迅速，目前已成为冠心病血运重建治疗的一个重要方面。在心内、外科均衡发展的医学中心，对冠心病的治疗，施行CABG、介入治疗和药物治疗者约各占1/3。特别是冠脉内支架广泛应用以来，PTCA的有效性和安全性已有很大改善，拓宽了适应症。现在PTCA中，有70%以上的病人植入冠脉支架。一些严重并发症，如急性闭塞等，已明显减少，大大减少了对心脏外科的依赖程度。与单独PTCA相比，支架植入使1年内重复PTCA或CABG降低了40%。

但支架没有彻底解决再狭窄问题，而且并不是每个病人都适合植入支架，支架术后仍有一些病人发生再狭窄。传统的治疗方法仅对缓解和预防再狭窄部分有效。放射治疗对许多其它增生性疾病有良好疗效，这一技术现已用于支架内再狭窄的治疗。几个随机临床试验结果一致显示放射性支架能显著减少再狭窄率，与常规PTCA或支架术相比有明显优势。LongWRIST研究评价了铱192支架的疗效，入选病人为支架内再狭窄病例。6个月造影结果显示铱192组再狭窄率为32%，对照组为71%；靶血管的再次血运重建率分别为33%和61%。START试验观察了β射线支架（BetaCath）的疗效，造影随访表明放射治疗组再狭窄率为24%，对照组为46%；8个月靶血管的再次血运重建率分别为16%和24%；主要心血管事件减少31%。支架的安全性仍是人们的关注点之一。在CABG桥血管病变患者，斑块碎块脱落会引起远端冠脉栓塞，导致冠脉血流变慢、缺血、甚至发生大面积心肌梗死。现在几个新研发的装置能抽吸出此类病变并发的血栓；也可用临时性虑器在桥血管远端捕捉栓子，并予清除，防止缺血并发症。

对既不适宜常规治疗，而且也不能CAGB的冠心病患者（如血管弥漫性病变、多次CABG后血管闭塞等），导管技术之一的经皮激光心肌血管重建术(percuteneoustransluminallaserrevascularization，PMR)是一可能的替代方法。激光从心内膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌而改善心肌供血。关于PMR作用原理仍在探讨之中，其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管再生有关。几个临床试验表明PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但这些试验均不是双盲试验，可靠性相对较差；远期效果也有待进一步观察。相信正在进行的随机双盲对照试验(DIRECT：DMRInRegenerationofEndomyocardialChannels)会对此作出明确回答。

另外，许多新的导管技术和器材仍在研发中。如对前降支病变，在血管梗阻近端和远端以及相邻心脏静脉的近端和远端分别造瘘，然后阻断静脉的远端和近端，使该静脉段充当血运管道，改善前壁心肌供血。正在开发的经皮心肌局部注射系统则可将血管生长因子或其基因注射到缺血部位，此系统是进一步评价治疗性血管再生的理想工具。

二冠脉旁路移植术（CABG）

近20年来，CABG手术、麻醉和体外循环技术已有很大进步，手术并发症和病死率降低，CABG在世界范围内得以广泛开展。BARI试验比较了CABG与PTCA的疗效和远期转归。对无糖尿病患者，PTCA和CABG的5年生存率相近；CABG者住院Q波心肌梗死率高于PTCA，但5年内再次血运重建者PTCA组是CABG组的8倍；对有糖尿病多支血管病变者，CABG明显优于PTCA。该试验是一里程碑式研究，对临床决策有重要指导意义。CABG与药物治疗相比，对高危患者（左主干、三支病变、LAD近端严重狭窄的单支或双支病变、左心功能不全）可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物干预。近年来手术技术也取得相当进步，使用内乳动脉、桡动脉及胃网膜右动脉的全动脉化桥已更加广泛，晚期再通率大幅度提高。

微创冠脉外科取得了实质性发展，如微创直接冠状动脉旁路术（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass）采用胸部小切口，吻合左内乳动脉与LAD，重建前壁血运。另一新技术-不用体外循环的冠状动脉旁路术（off-pumpcoronaryarterybypass，冠状动脉旁路术），采用胸骨正中切口，不用体外循环，在高超麻醉技术的配合下，在跳动的心脏直接进行搭桥手术。这些新技术大大减少手术创伤，避免了体外循环对机体造成的不良影响，且明显减低医疗费用。近几年，在胸腔镜下进行内乳动脉和LAD的搭桥术也获成功，使创伤进一步减小。机器人辅助的CABG已用于临床，提高了血管吻合技术，并降低了手术的的复杂性和劳动强渡。现已尝试对移植血管在体外用基因技术进行生物改性，可望提高其耐久性，改善晚期再通。

三急性心肌梗塞的药物再灌注治疗

急性心肌梗塞的根本原因是冠状动脉急性闭塞，冠脉粥样硬化斑块破裂所致的冠脉内血栓形成是冠脉闭塞的最重要因素。治疗的主要目标是快速、安全地恢复正常前向血流。药物再灌注的主要方法是联合使用纤维蛋白溶解药、抗凝血酶药和抗血小板药。

重组组织型凝血酶原激活剂（rt-PA）的加速治疗方案被认为是急性心肌梗塞溶栓治疗标准。过去rt-PA的用药量偏小，静滴速度偏慢。rt-PA用药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。国内用药方案是先静注8mg，继而90分钟静滴42mg。溶栓初步结果较好，但有待进一步研究。新的rt-PA制剂可单次静脉注射给药，疗效与常规给药相近，方便了院外药物再灌注治疗。