【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(一)
《冠心病心脏康复二级预防中国专家共识》解读
《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。
虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。
实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。
今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。
荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。
同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。
循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。
但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。
面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。
因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。
目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。
为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。
本文就“共识”内容给予一定的解读。
1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。
心脏性猝死的一级预防
冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因
SCA的原因
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
SCA的发病情况(美国)
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
直击猝死！（残酷的事实）
全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆·坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁
直击猝死！（残酷的事实）
SCA的高危因素（一）
左室射血分数（LVEF）低下
左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..
冠心病血运重建后心脏性猝死的预防--EPCI 中国专家共识解读
冠心病血运重建后心脏性猝死的预防--EPCI 中国专家共识解读CIT（中国介入大会）期间，由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会三大学会共同起草的EPCI (Effective Practice of Cardiology Intervention)——冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识，在2016年9月起博电生理双年会上正式颁布草案。
从另外一个角度来讲，EPCI（EP+PCI）即是电生理医生和冠脉介入医生携手预防冠心病血运重建后猝死。
心脏性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分钟有1人发生SCD。
在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63％。
大多数的SCD病人的基础疾病都为冠心病，约占80％，主要包括急性冠脉动脉综合征（ACS）和慢性缺血性心肌病。
在冠心病导致的猝死事件中中，有2/3为ACS，1/4为慢性心力衰竭，其余的为慢性病变。
按性别分类，男性患者80％的SCD均和冠心病有关，在女性患者，比例为42％。
SCD的救治除了有效的药物预防外，唯一有效的措施是体外除颤器和植入性复律除颤器（ICD）。
3个SCD二级预防随机试验（AVID、CASH 和CIDS）汇总显示：ICD能够降低心律失常性死亡50％，全因死亡率28％。
所以ICD是二级预防的一线治疗。
一级预防是针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA高风险率的病人，在冠心病最佳药物治疗及血运重建治疗基础上，ICD能够减少SCD而降低全因死亡率，改善患者的远期预后。
回顾关于ICD的重要里程碑试验研究，其中关于二级预防AVID、CASH 和CIDS的研究中有73％~83％均为冠心病病人，有关一级预防的MADIT 、MADIT-II、MUSTT试验入组的都是冠心病心梗后病人，SCD-HeFT、COMPANION中有50％以上为缺血性心肌病，所以心脏性猝死的预防关键是要做好冠心病患者心脏性猝死的预防，符合冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。
卒心痛(冠心病血运重建后心绞痛)中医临床路径(试行)
卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径（试行）一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断符合卒心痛（TCD编码：BNX021）。
西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD10编码：I20.001），并且符合冠状血管成形术后状态（ICD10编码：Z95.502）和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态（ICD10编码：Z97.901）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。
（2）西医诊断：参照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007,35（4）：295-304）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》。
卒心痛临床常见证候：气虚血瘀证心血瘀阻证痰瘀内阻证瘀热互结证胸阳不振，寒凝血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）》以及中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为卒心痛（不稳定性心绞痛，并冠状血管成形术后和/或冠状动脉搭桥术后）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断中医诊断必须符合卒心痛；西医诊断符合不稳定性心绞痛，并且符合冠状血管成形术后状态和/或主动脉冠状动脉搭桥术后状态的患者。
2.患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
3.心脏超声提示心脏收缩功能不全（EF值<40%）的患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
心脏性猝死的主要危险因素及预防
心脏性猝死的主要危险因素及预防作者：华伟来源：《中国社区医师》2011年第12期心血管疾病是导致西方国家人口死亡的第一原因，而心脏性猝死(SCD)又是心血管疾病的主要死亡原因。
各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80%，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。
患心肌梗死者75%可发生SCD。
冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率为30万～40万例/年。
我国冠心病发病率低于美国和一些欧洲国家，但因我国人口总基数大，所以发病人数实际上也很多。
公布了我国SCD流行病调查结果，第1次初步得出我国的SCD发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年。
总的SCD人数多于美国。
此次调查还显示，在我国SCD发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。
心脏性猝死的主要危险因素冠心病在西方国家，80%的SCD是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与SCD的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。
大多数研究表明，SCD的危险因素也是冠心病的危险因素。
理由是：①在美国约80%的SCD是由冠心病引起的；②冠心病的危险因素容易被确认，因为它们是持续作用的，但是，导致致命的心律失常或血液动力学病理特异的危险因素是暂时的。
虽然20%～25%的冠心病患者中SCD为第一临床表现，但既往有心肌梗死者中多达75%的患者死亡是突然发生的。
左室射血分数左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数≤30%是一个独立的SCD预测因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其他因素。
室性心律失常心肌梗死后心功能不全和出现室性早搏是主要的危险预测因子。
在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死的危险因子。
心肌梗死后出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全时，其危险性进一步增加。
PCI术后并发症及其预防
（3）脑卒中
脑卒中包括缺血性脑卒中和出血 性脑卒中，均很少见，但后果严重。 术中操作规范，轻柔可减少动脉系 统栓子脱落的机会。抗凝宜充分， 但须注意监测，老年患者尽力应用 低分子肝素或低强度的抗凝，并适 当的控制血压以避免颅内出血并发 症。
（4）心功能损害
在左心室功能低下或心力衰竭的患 者介入治疗操作过程中可出现心功 能恶化，诱发急性肺水肿，应重点 以预防。术前应纠正心力衰竭，术 中和术后应控制输液量，并酌情给 予利尿剂。
（5）动-静脉瘘
发生几率低，一旦静脉血栓形成引起急性肺 栓塞并发症值得警惕，预防措施在 于尽量避免局部压迫和卧床时间过 长，并注意围手术期适当的抗凝治 疗。
（三）非血管并发症
低血压 血管迷走神经反射 脑卒中 心功能损害 肾功能损害
（1）低血压
PCI术后并发症及 其预防
PCI术后常见并发症
死亡，AMI，急性CABG 血管穿刺部位并发症 非血管并发症
（一）死亡 AMI 急性CABG
死亡，AMI，急性CABG是冠心病介入治 疗最严重的并发症，是冠状 损伤导致 急性闭塞后濒临闭塞（血流≤TIMIⅡ 级）的结果。
预 防：
1. 合理选择手术器械 2. 认真分析靶病变解剖学特点 3. 术中规范操作以尽量减少严重
患者术前禁食，术中失血，术后 隐性或显性失血，应用硝酸甘油等 血管扩张药物，造影剂的迟发性过 敏以及血管迷走神经的反射等因素 均可引起低血压，应适当扩容并应 用血管活性药物。
心脏手术后心源性猝死的风险与预防
心脏手术后心源性猝死的风险与预防心脏手术是治疗心脏病的一种重要方法，然而，手术后心源性猝死成为了患者及其家属最担心的事情之一。
心源性猝死是指由于心脏电活动异常导致的突然死亡，是术后并发症中最为严重的一种。
为了降低心脏手术患者心源性猝死的风险，我们需要了解相关的风险因素以及预防措施。
一、心脏手术后心源性猝死风险因素分析1. 年龄：年龄是心源性猝死的重要风险因素。
随着年龄的增长，患者的心脏功能逐渐衰退，心脏电活动异常的发生也变得更加容易。
2. 基础疾病：心脏手术常常用于治疗冠心病、心脏瓣膜病等疾病。
如果患者在手术前存在严重的心肌梗死、心肌炎、心律失常等基础心脏疾病，那么手术后心源性猝死的风险将会更高。
3. 心脏手术类型：不同类型的心脏手术对心脏电活动的影响不同。
例如，心脏搭桥手术会打开心脏血管，对心脏的电活动产生一定的干扰，增加心源性猝死的风险。
4. 心脏电活动异常：一些心脏电活动异常，如心动过速、心室颤动等，会增加术后心源性猝死的风险。
这些异常可以通过心电图等检查手段来诊断。
二、预防心脏手术后心源性猝死的措施1. 术前评估与准备：在心脏手术前，医生应对患者进行全面、详细的评估，包括病史、体格检查、心电图等。
如果发现存在高风险因素或心脏电活动异常，应积极采取措施，如药物治疗、调整手术方案等，以降低心源性猝死的风险。
2. 术中监测与干预：心脏手术过程中，持续监测心电图、血压、氧饱和度等指标是非常重要的。
一旦出现心脏电活动异常或其他危险征象，应及时采取干预措施，如使用抗心律失常药物、电复律等。
3. 术后监护和康复：心脏手术后患者需要进入重症监护室进行密切观察和监护，以及及时处理并发症。
在康复期间，定期进行心电图监测、运动康复锻炼，帮助心脏功能的恢复和改善。
4. 生活方式的调整：心脏手术后患者需要注意调整自己的生活方式，如保持充足的睡眠、合理的饮食、适量的运动等。
同时，戒烟、限制饮酒、控制体重、避免精神过度紧张等也是非常重要的措施。
冠心病血运重建后心脏猝死预防EPCI
冠心病血运重建后心脏猝死预防EPCI冠心病血运重建后心脏猝死预防 EPCI冠心病是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死的疾病，是目前世界上心血管疾病的主要死因之一。
对于冠心病的治疗，其中一种常见的方式就是冠心病血运重建术（EPCI），通过搭桥或球囊扩张术等方法来恢复冠状动脉的正常血流。
然而，术后心脏猝死是一种严重并发症，给患者带来了巨大的生命威胁。
因此，预防术后心脏猝死成为了EPCI 术后患者的重要任务。
术后心脏猝死是指冠心病患者在EPCI术后猝然死亡的现象。
心脏猝死的发生与多种因素有关，包括术后心肌缺血、术后心律失常、术后血栓形成等。
为了预防术后心脏猝死的发生，患者需要付出一定的努力。
首先，患者需要继续坚持药物治疗。
冠心病血运重建后，患者需要继续使用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等，以维持冠状动脉通畅、降低胆固醇水平、控制心律等，减少术后心脏猝死的风险。
其次，患者需要加强体育锻炼。
适度的体育锻炼可以增强心肌功能，减轻心脏负担，同时通过促进血液循环，降低血脂、控制体重等，有助于预防术后心脏猝死。
然而，患者在选择运动方式和强度时应咨询医生的建议，并避免过于剧烈的运动。
此外，患者还需要注意饮食和生活习惯。
低脂、低盐、低糖的饮食是冠心病患者的首选。
均衡的饮食和良好的生活习惯有利于控制血压、降低胆固醇水平、减轻体重等，从而减少术后心脏猝死的发生。
此外，患者还应该定期复查和检测。
术后定期检查心电图、心脏酶谱和超声心动图等，有助于发现早期病变和异常，及时采取措施。
同时，患者还应该保持良好的心理状态，避免情绪激动，减少心脏负担。
定期深呼吸、放松心情等有助于维持心理健康。
最后，家庭支持也是预防术后心脏猝死的重要因素。
患者在术后恢复期需要得到家人的支持和鼓励，避免生活中的紧张、焦虑等不良情绪的影响，在积极乐观的氛围中促进身心健康。
此外，家人还可以帮助患者合理安排饮食、休息和活动，提供健康的生活环境。
心脏性猝死1.5级预防--科学预防猝死
• 要记住4大危险因素
– – – – 更低的EF值（<30%) 晕厥或关性
SCA危险性增加了6倍
8 7 7.5%
% SCA Victims
6
5 4 3 2 1 0 0-30%
5.1%
2.8% 1.4%
31-40%
41-50%
>50%
LVEF
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
ACCF/AHA/HRS 2012心脏节律异常植入型 心脏转复除颤器和心脏再同步治疗指南
心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上， NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级 心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以 上，LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级 NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF＜40%且心电生 理检查能诱发出室颤或持续室速
MADIT-II
3, 4
27 months
39 months
20 months
ICD一级预防死亡率下 降超过二级预防
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
80
60
59% 56%
Overall Death Arrhythmic Death
40
31%
20
33%
28% 20%
1 2
Europace (2010) 12, 1564–1570
心脏性猝死的一级预防-
心脏病突发去逝
如果能早期诊断他 为SCA高危患者，结 局会是什么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2007年6月23日 下午，著名相声 演员侯耀文在北 京家中心脏病突 发猝死
如果能早期诊 断他为SCA高危患 者，结局会是什 么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2012年11月25日上午，中国歼 15舰载机项目总指挥罗阳，在 大连执行任务时，突发急性心 肌梗死，经抢救无效在工作岗 位上殉职，享年51岁
胺碘酮在SCD 中的预防作用
A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD
Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R–3R.
胺碘酮对SCD影响的meta分析
–保持情绪稳定和生活规律，减轻工 作负荷
SCD的一级预防
• 基础疾病治疗 • 药物治疗
• ICD治疗
SCD的一级预防(2)
• 药物治疗
- 抗心律失常药物
- β受体阻滞剂 - 胺碘酮
- 非抗心律失常药物
- ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂 - 他汀类药物
挪威噻吗洛尔试验及β-受 体阻滞剂心脏发作试验
Spironolactone
Total Death Risk Reduction (p-value)
SCD Risk Reduction (p-value)
26% (<0.005) 16% (0.004) 8% (0.3) 12% (p=0.018) 30% (<0.001) 8% (=0.02)
38% (<0.02) 10% (NS) 7% (NS)
冠心病猝死的原因及预防措施
冠心病猝死的原因及预防措施作者：郭庆伟来源：《现代养生·上半月版》 2014年第5期郭庆伟少数冠心病患者的病情凶险，来势凶猛，预后不良，有的甚至发生猝死，对此应提高警觉。
冠心病猝死的原因1.供给心脏血液的冠状动脉主支突发梗塞（通常由血栓造成），致心肌大面积急性缺血和块死。
2.急性心肌梗塞后心肌缺乏营养，致心肌破裂。
3.在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛，致心脏电生理紊乱，引起严重心律失常（如心室纤颤）。
预防措施由于冠心病是一种老年退行性病，目前尚无根治方法，为了避免冠心病猝死，笔者建议患者采取如下6大预防措施：1.保持情绪稳定。
要避免情绪激动、精神紧张，以免内分泌功能增强而引起心肌突然缺血。
2.戒烟禁酒。
要彻底戒烟禁酒。
研究证实，在心脏病死亡中有21%是由吸烟造成的。
每天吸1～14支烟的人，死于冠心病的危险性比不吸烟者高67%；每日吸25支烟以上者，则死亡危险性要高出3倍。
但是戒烟以后，这种危险性可逐渐降低，3～5年后降至不吸烟的水平。
虽然少量饮酒有减少冠心病突发的作用，然而酗酒的危险性极大，人们当适可而止，不可恃强狂饮，有冠心病者更当敬而远之。
3.保持理想体重。
医学家们发现，如果超过标准体重20%，则冠心病突发的危险性增加1倍。
因此，超重过多特别是肥胖者，颇有减肥的必要。
不过，减肥的最好方法不是饥饿节食，而是坚持运动。
喜欢运动的人，其冠心病突发的危险性比习惯久坐者减少35%～55%。
当然，运动宜适度而持久，不可剧烈。
4.治疗高血压。
高血压不仅可因突然发生中风而导致猝死，同时也会增加“心脏猝死”的危险。
所以，从高血压的早期就应开始治疗，具体方法是：放松精神，规律生活，保证睡眠；在医师的指导下，选择缓和的降压药物；长期服用降压药的人，千万不要突然停药，以免出现反跳而发生危险。
5.防止便秘。
大便秘结排便时增加腹压影响心脏，诱发冠心病急性发作，故平时应多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通畅。
心源性猝死的预防
心脏性猝死的预防
一、全民全社会角度
全民全社会要认识到心脏性猝死危害及预 防的重要性。
二、政府角度
加大投资，建立医疗急救系统以及普及公 众心肺复苏知识。
医生角度
SCD的预防随着偱证医学的 发展，经历了从药物向器械 治疗的转变，分为一级预防 和二级预防。 20世纪80年代开展的多个大 规模、多中心、随机双盲的 临床试验如CAST-Ⅰ、 CAST-Ⅱ、SWORD等均显 示除β受体阻断剂外几乎所有 的抗心律失常药物不能降低 器质性心脏病患者的总死亡 率和SCD的发生率。因此采 用抗心律失常药物来预防心 源性猝死之路走进了死胡同。
外科搭桥术后6个月，左心室功能不良（LVEF
≤0.35 ），心功能Ⅱ/Ⅲ级，接受长期优化的药 物治疗，预期良好存活≥1年的患者。 ②缺血性心肌病患者，如0.35 ≤ LVEF ≤ 0.40， 心电监测有非持久性室速（NSVT），应接受 电生理检查，如能够诱发持久性室速或室颤， 应接受ICD的预防治疗。 临床工作中冠心病患者心源性猝死高危人群如 出现下列情况（不明原因的晕厥、非持久性室 速、LVEF ≤ 0.3、24小时动态心电图每分钟室 性早搏大于10次）提示其具有更大的猝死风险。
除了药物和埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)，还有其他方法？
心脏性猝死的一级预防
因此对于冠心病的一级预防措 施，如降脂治疗、戒烟、控制 糖尿病及降压对于预防SCD最 为重要。 对于冠心病者行必要的血运重 建术； 对先心病、慢性风湿性瓣膜病 尽早行介入或手术治疗； 对缓慢心律失常者植入心脏起 搏器； 对快速性心律失常者行射频消 融术； 去除各种诱因：如纠正电解质 紊乱(尤其是低、高血钾者)， 保持情绪稳定和生活规律，减 轻工作压力等。
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点(全文)
2022 ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南要点（全文）8月26 H ,在2022年欧洲心脏病学会（ESC ）年会上，ESC颁布了《2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，全文在线发表于《欧洲心脏杂志》。
新版指南对诊断和管理部分进行了全面更新，以促进其在日常临床决策中使用。
在诊断方面，新版指南增加了药物激发试验、基因检测以及原发性心电疾病先证者和亲属的系统检查等相关建议。
新版指南为5种常见的临床情况提供了综合流程图和建议，用于没有已知心脏病的室性心律失常患者首次就诊时的诊断评估。
新版指南提出了优化的植入式心律转复除颤器（ICD ）实用建议，以管理经常发生广泛复杂性室性心动过速和电风暴的患者。
心肺复苏术和AED亟待普及全球范围内，每年有多达600万人发生心脏骤停，其中幸存者不到10%。
如何预测和预防心脏骤停仍然需要大量研究，而生存的直接获益将来自公众。
指南建议在商场、体院场馆和火车站等公共场所配备更多的自动体外除颤器（AED ）,同时在学校和社区等进行基本生命支持的培训对于提高院外心脏骤停患者的生存率至关重要。
指南工作组主席、丹麦哥本哈根大学医院Jacob Tfelt-Hansen教授表示, 公众是我们对抗社区心源性猝死的主要盟友，每个人，包括学童，都应该学习如何进行心月市复苏（CPR ）和使用AED ,以挽救更多生命。
对于院外心脏骤停（OHCA ）,建议旁观者立即进行心肺复苏（I \冠状动脉疾病在西方，75%-80%的心脏性猝死是由冠状动脉疾病弓I起的。
可以通过养成有助于心脏健康的生活习惯来降低猝死风险，例如不吸烟、营养饮食、减重、锻炼以及减轻压力，这些措施有助于避免冠脉中的斑块积聚和血栓形成。
对于心梗患者,血运重建可以开通阻塞冠脉，降低室性心律失常和心脏性猝死风险，还有助于通过恢复心肌的正常血供来保持心脏功能。
在通过经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CAGB ）实现血运重建后，与心脏性猝死发生相关的最重要因素是左心室的剩余功能。
冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)
冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。
心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。
目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。
一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。
总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。
下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。
1．急性冠脉综合征（ACS）患者ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。
因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。
心脏性猝死指南解
• 3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争 议。 • 4、强心药物： • 充血性心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂如 氨力农、米力农增加因SCD的死亡率； • DIG研究：地高辛虽然减少患者因心衰恶化 住院的次数，但是对总死亡率的影响为中 性结果。
• 5、钠通道拮抗剂（ⅠA、ⅠB、 ⅠC）对心梗后 伴有室性心律失常有害无益。 • 6、ß受体阻滞剂（包括卡维地洛）能改善心梗和 心衰患者的预后，比不用药者减少SCD43-51%。 建议AMI和心梗后、心衰患者预防性使用。 • 7、胺碘酮：具有多种电生理作用，可降低心梗和 心衰患者SCD的发生率，但对总死亡率无影响。 对于有症状的非持续性室速和房颤甚至伴有充血 性心衰患者应用胺碘酮是安全的，但对于改善预 后并非首选。
• 心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、 室性心律失常的独立预测危险因子。 • 心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和 EF值均降低，提示患者SCD高危，使用胺 碘酮能显著降低死亡率。 • 心率漂移是另一个提示迷走神经功能的指 标，是心脏性死亡的独立预测指标。
• 7、复极参数： • QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。 目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值， 预测价值受到限制。 • T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死 危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失 常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴 性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室 晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。
第二节、心梗和心衰患者SCD的 危险分层和防治
• 一、危险分层： • 1、人口统计学参数：[Ⅰ A] • 年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压病 史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、 心功能分级等。溶栓前时代应用较多。 • 2828例心梗后伴EF<40%或频发室早者的 荟萃分析，这些参数仍是心律失常（包括 SCD）有意义的预测指标。
中国心血管预防指南
多吃蔬菜、水果和全谷类食物，有助 于降低胆固醇和血压。
规律的运动锻炼
有氧运动
如散步、慢跑、游泳等，有助于 提高心肺功能和降低血压。
力量训练
如举重、俯卧撑等，有助于增强肌 肉力量和骨骼健康。
运动频率和时长
每周至少进行150分钟的中等强度 运动或75分钟的高强度运动。
控制慢性疾病的发展
控制高血压
通过药物和非药物治疗，将血压 控制在正常范围内。
控制盐分摄入，减少高脂肪、 高热量食物的摄入，增加蔬菜 、水果等富含纤维的食物。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动 方式，如散步、慢跑、游泳等 ，以增强心肺功能，降低血压 。
规律作息
保证充足的睡眠时间，避免过 度劳累和情绪波动。
高血脂的管理
定期监测血脂
调整饮食
建议至少每年监测一次血脂，对于高危人 群，如肥胖者、有家族史等，应增加监测 频率。
控制糖尿病
通过饮食控制、药物治疗和运动 锻炼，将血糖控制在正常范围内
。
控制高血脂
通过饮食调整、药物治疗和定期 检查，降低血脂水平，预防心血
管疾病的发生。
03
心血管疾病的二级预防
高血压的管理
定期监测血压
建议至少每年监测一次血压， 对于高危人群，如老年人、肥 胖者、有家族史等，应增加监
测频率。
合理饮食
青少年应加强心理健康教育，提高自我认知和情绪管理能力，
避免因情绪波动而引发心血管疾病。
05
心血管疾病的预防效果评估
健康检查与评估
定期健康检查
通过定期的健康检查，可以及早发现潜在的心血管疾病风险。
评估个体情况
根据个人的年龄、性别、家族史、生活习惯等因素，进行个体化 的评估。
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【指南与共识】冠心病血运重建后心脏性猝死的预防（一）《中华心律失常学杂志》2017年21卷1期刊登了由黄德嘉、霍勇、张澍、黄从新、葛均波、韩雅玲等代表中华医学会心血管病学分会中华医学会心电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组撰写的共识“冠心病血运重建后心脏性猝死的预防”，该共识将为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。
我们将分两次刊载该共识以飨读者。
心血管冠状动脉及电生理介入治疗专家工作组(按姓氏汉语拼音排序)：陈纪言，陈柯萍，陈林，陈韵岱，丁燕生，高炜，葛均波，郭涛，韩雅玲，华伟，黄从新，黄德嘉，黄岚，霍勇，蒋捷，李广平，李淑敏，刘兵，刘惠亮，柳景华，乔树宾，邱春光，沈法荣，苏晞，汤宝鹏，唐熠达，陶凌，王建安，王景峰，吴书林，薛小临，杨丽霞，杨新春，于波，袁祖贻，张澍，赵迎新，周菁，周胜华，周玉杰，邹建刚根据世界卫生组织的定义，如果无明显心外原因，在出现症状后1 h之内发生的意外死亡为心脏性猝死(SCD)[1]。
SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD[2]。
心脏骤停(SCA)的概念不同于SCD，系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可能被逆转而免于死亡。
美国每年有32万多人在医院外发生SCA，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%[3]。
大多数SCD患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠状动脉综合征(ACS)和慢性缺血性心脏病[4]。
由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施，冠心病现代治疗方式，特别是急性心肌梗死(心梗)发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的广泛开展，美国近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势[3]。
但是SCD的发病率并未下降。
在美国男性人群，相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡，SCD仍排在首位，病死率为76/10万[5]。
在女性，SCD也是死亡的主要原因，SCD的病死率(45/10万)是乳腺癌的1.7倍[5]。
由于治疗技术的进步，ACS患者住院和近期病死率大幅度下降，但1年内累计有16%～25%发生心力衰竭(心衰)[6]，这是近10多年来心衰患病率上升的一个重要原因[7]。
2/3的收缩性心衰患者的病因为冠心病[8]。
心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者，一项人群研究显示有心梗史的心衰患者，SCD发生率在所有心脏病患者中最高，是全组心脏病患者的3.65倍[9]。
血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术，包括PCI和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。
血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，并能降低病死率，改善远期预后。
但是，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段可能出现左心室射血分数(LVEF)降低、心衰和室性心律失常。
SCD为这类患者的主要死亡方式。
在一项缺血性心脏病伴心衰的CABG治疗临床研究(STICH试验)[10]中，即使接受了CABG完全血运重建治疗的患者，猝死仍占所有死亡的1/3[11]。
因此，血运重建术后，在缺血性心脏病患者的长期管理中，SCD仍然是我们所面临的严峻挑战。
本共识将聚焦这一广泛关注的问题，为冠心病血运重建后SCD的预防提供较全面的临床处理建议。
一、缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略根据缺血性心脏病患者的临床特征和实验室检测指标，在大量临床试验所提供证据的基础上，相关临床指南针对不同人群提出了SCD的预防策略：二级预防和一级预防[12]。
(一)二级预防二级预防针对SCA的幸存者和发生过持续性室性心动过速(VT)的器质性心脏病患者。
这类患者再次发生SCA或VT的危险很高。
一项SCA存活者和持续性VT患者长期随访研究显示：1、3、5年VT或心室颤动(VF)的发生率分别为19%、33%和43%[13]。
在植入型心律转复除颤器(ICD)应用之前的年代，在冠心病药物治疗及血运重建的基础上，抗心律失常药物使用是SCD二级预防的重要措施。
胺碘酮和β受体阻滞剂能减少VT和VF的发生，但其作用有限[14]。
ICD为目前SCD 二级预防中的一线治疗[15]。
3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总分析显示，ICD组心律失常性死亡的危险降低50%，全因死亡危险降低28%[16]。
对有心梗史的持续性单形性VT患者，血运重建并不能有效预防VT 复发和SCA。
在SCA的存活者中，血电解质异常较为常见，如果它并非是SCA的首要原因，同时也不能发现SCA其他可纠正或可逆转的原因，应当将这类患者作为二级预防对象而植入ICD[12]。
(二)一级预防二级预防的局限性在于大多数SCA患者难以存活从而失去了预防的机会。
据美国心脏协会(AHA)2015年发布的统计数据，美国每年有326 200人在医院外发生SCA。
即使在院外SCA急救体系较为完善、人工心肺复苏开展较为普遍的美国，经心肺复苏等抢救措施最终能存活至出院的仅占5.6%[3]。
这就是说，对绝大多数具有SCA潜在风险的患者来说，二级预防已为时过晚。
在这样的背景下，就提出了一级预防的概念。
一级预防针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA较高风险的患者。
在冠心病最佳药物及血运重建治疗基础上，ICD通过减少SCD发生率而降低全因病死率，改善患者的远期预后[12]。
1．一级预防中危险分层的方法SCD大部分由致命性室性心律失常(VF或VT)所致。
缺血心肌或心梗后所形成的瘢痕、心脏重构和心衰导致的心肌细胞离子通道和细胞间电传导特性的改变构成了这类严重心律失常的基质(substrate)。
在触发因素，如交感神经兴奋性增强、血流动力学状态恶化、血电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心律失常，导致SCD[17,18,19,20,21]。
环境和时间周期等因素对SCD也有影响，这是一个极为复杂和动态变化的过程[22]。
对某一具体患者，很难准确预测其是否发生或何时发生SCD，但可根据现有的大量临床研究结果对其危险分层，判断其发生SCD风险的高低。
根据患者SCD风险的高低选择不同的预防策略，这对于SCD的预防具有十分重要的意义[15]。
对缺血性心脏病，目前用于SCD危险分层的方法和指标有如下4类：①检测存在室性心律失常解剖学基质的方法；②心室电生理特性改变的指标；③自主神经系统功能异常的指标；④其他方法和指标(表1)。
(1)检测室性心律失常解剖学基质的方法心肌瘢痕和解剖结构的改变是产生室性心律失常的解剖学基础。
心肌瘢痕及周边区域可出现电传导减慢及传导特性的差异性增大，这是VT/VF产生的基础[23]。
对冠心病心梗后的患者，LVEF减低的程度可大致反映左心室瘢痕的大小和负荷，是目前预测SCD风险最重要的指标[24,25]。
心脏影像性检查可用于评估心肌瘢痕的大小和解剖学特征，包括超声心动图、超声组织多普勒、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)、正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)[26,27]。
心脏磁共振显像(MRI)通过延迟显像增强技术可显示心肌纤维化和瘢痕，其空间分辨率优于SPECT和PET，且不受血流灌注影响。
MRI测定的心肌瘢痕负荷对SCD具有较好的预测价值，在目前临床研究中应用较多[27,28]。
用影像学技术检测心肌瘢痕对SCD 的预测价值尚待大系列临床研究证实。
由于这类技术自身的局限性，如分辨率、重复性等问题，以及受费用较贵、耗时较多等因素的制约，目前在临床实践中，这类用于判断心脏瘢痕负荷的检测手段并未作为常规检测方法用于SCD的危险分层。
DETERMINE试验欲通过观察左心室瘢痕>10%患者ICD的恰当治疗率来评价MRI对SCD预测的价值，但由于入选患者困难，试验未完成而提前终止[29]。
(2)电生理特性和自主神经功能状态改变的指标心室电生理学特性的改变也是室性心律失常产生的基础。
反映除极过程异常的指标有：①QRS时限增加；②QRS波中的碎裂波；③出现心室晚电位(采用心电信号平均技术)。
反映复极过程异常的指标有：①QT间期延长；②QT离散度增加；③T波电交替；④QRS-T向量之间的角度改变。
自主神经功能状态的测定常采用：①心率变异性；②心率震荡(heart rate turbulence)；③压力感受器的敏感性。
这些指标曾被广泛研究，但对SCD 预测的价值和重复性受到质疑，在临床指南有关冠心病和心衰患者SCD危险分层中均未被采用[8,15,30,31,32,33,34,35]。
(3)用于危险分层的其他方法非持续性室性心动过速(NSVT)和频发的室性早搏对SCD预测有一定价值[15,36,37]。
创伤性电生理检查时采用心室程序刺激诱发持续性VT或VF预测SCD的阳性预测价值较高，而阴性预测价值较低。
对陈旧性心梗患者，如果出现晕厥、近乎晕厥或心悸症状，推测可能与室性心律失常有关，应推荐电生理检查。
若能诱发出持续性单形性VT，SCD的风险高，应植入ICD积极预防[15,37,38]。
(4)左心室射血分数是目前广泛采用的最重要的危险分层指标用LVEF单个指标预测SCD的风险存在明显的局限性[39]，但是至今为止，所有采用ICD作为SCD一级预防的临床试验中，LVEF显著降低(低于30%～40%)均作为入选患者的主要指标。
这些临床试验的结果证实了ICD在LVEF显著降低的缺血性和非缺血性心脏病患者，能有效地预防SCD[40,41]。
这就从另一方面说明LVEF能预测SCD风险，是危险分层的重要指标。
而表1中所列其他危险分层的指标，并未像LVEF那样，在SCD 一级预防的临床试验中获得证实[30,32,35]。
因此，在现有临床指南涉及SCD的一级预防时，无论是缺血性心脏病或是非缺血性心脏病，LVEF仍然是SCD危险分层最重要的指标[8,15]。
在LVEF的基础上，寻求联合其他指标，包括表1所列指标和某些生化指标[如脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)][42]和基因检测[43,44]组成一个危险分层的系统，以克服LVEF单个指标的局限性，这或许是今后努力的方向。
2．植入型心律转复除颤器在一级预防中的重要性在ICD用于缺血性心脏病SCD一级预防的随机临床试验中，总共入选近6 000例患者。
MADIT试验是第一个一级预防的随机对照试验，入选196例缺血性心脏病患者，LVEF≤35%，合并非持续性VT，电生理试验可诱发出VT。
结果发现ICD组与常规药物治疗组(75%使用胺碘酮)比较，死亡风险下降54%[45]。