北京处方点评方案

市卫生局文件京卫药械字〔2012〕76号

市卫生局关于下发《市医疗机构处方点评技术指导原则》的通知

各区县卫生局，各三级医疗机构：

为加强医院处方管理，提高医疗服务质量，规处方点评工作，保障患者用药安全、有效、合理和经济，促进合理用药，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规（试行）》等有关法律、法规及规章，结合地区医疗实际，组织专家制定了《市医疗机构处方点评技术指导原则》（试行）（以下简称《指导原则》）。请各区县卫生局、医疗机构认真贯彻执行，执行过程中的意见和建议及时反馈我局。现就有关问题通知如下：

一、医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。按照本《指导原则》的要求，结合单位用药实际开展处方点评工作，建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度。

二、医疗机构要加强药物临床应用管理，建立由主管院长任组长、医务和药学部门负责人任副组长的包括医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家共同参与的处方点评工作组，在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下开展处方点评工作，负责制定全院处方的抽取方案、处方点评专业技术咨询和点评结果的审定，提出改进措施和建议。药学部门负责处方点评的具体实施工作。

三、医疗机构应定期公布处方点评结果，监督改进措施的落实，定期向医务人员进行合理用药知识宣传与培训，制定持续质量改进措施，规医师处方行为。

四、医疗机构要将处方点评结果作为重要指标纳入医院质量管理和医师定期考核指标体系，对相关科室及其工作人员绩效进行定期考核，建立健全相关的奖惩制度。一个考核周期5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

五、各医疗机构要充分利用信息化手段加强处方点评管理工作，运用信息化手段促进临床合理用药。开发利用电子处方、电子处方点评系统，加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评围和点评数量，实现药物临床应用动态监测、评估和预警。

六、各区县卫生行政部门应当加强对辖区医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。

市卫生局2012年10月17日

市卫生局办公室 2012年10月17日印发

市医疗机构处方点评技术指导原则( 试行)

为加强医疗机构处方管理，促进合理用药，规医务人员处方用药行为，结合地区实际，制定《市医疗机构处方点评技术指导原则》（试行）。

一、处方抽取

医院处方点评组根据本院诊疗工作实际，制定本院处方点评抽取方案，包括处方具体抽样方法和抽样率，按照确定的处方抽取方案随机抽取处方。

门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，二级以下医疗机构每月点评处方总抽样量绝对数≥100；二级以上（含二级）医疗机构每月点评处方总抽样量绝对数≥300，其中门诊处方≥200、急诊处方≥100份。病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

抽样方法采用横断面抽样：针对不同目标分层抽样；抽样间隔：总样本数÷需抽取的样本数，举例9876 ÷100=98.76（取整99），即样本量为9876处方，在其中抽取100处方，其间隔为99抽取一。首样本处方以抽号确定；实际工作中可确定：第几周第几天某时段处方。抽样需有代表性及可比性，样本要有同源及一致性。

二、处方点评

处方点评流程见附件1。门急诊处方按照《医院处方点评工作表》（见附件2）进行点评，病房（区）用药医嘱以患者住院病历为依据实施综合点评。统计医院合理用药各项处方指标（见附件3），按月对医院用药前10位药物和用药强度前10位抗菌药物进行排序，监控处方用药动态，实施超常预警。

三、专项点评

医疗机构应对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况建立专项处方点评制度。

落实抗菌药物临床应用分级管理制度，开展特殊使用抗菌药物（如糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素；喹诺酮类：莫西沙星；噁唑酮类：利奈唑胺；碳青霉烯类：美洛培南；抗真菌类：伊曲康唑）专项点评工作。

四、点评原则

处方点评工作坚持评价标准的科学性，遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等评价依据，按照相应的处方点评指南进行点评工作，填写完整、准确的书面记录，有点评结果分析和评估报告。

处方点评结果以《医院处方点评管理规（试行）》中所列情况为判定依据，分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规处方、用药不适宜处方及超常处方。

五、结果干预

医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

药师应按规定进行审核处方、调剂药品、进行用药交待和对不合理处方进行有效干预，建立处方干预记录，将事前干预与事后点评相结合。

六、持续改进

医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，包括调整药品目录、限制处方人权限、严格药品使用适应症、处罚相关责任人等，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，对改进效果进行监督检查。

附件:1.医院处方点评流程

2.医院处方点评工作表（见表1、表2）

3.医院合理用药（Rational Use of Drug）处方指标

附件1：

医院处方点评流程