完整病历要求

诊断依据：（指第一诊断）
列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为各个诊断的依据。
鉴别诊断：
列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。
诊疗计划：
通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。
一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。
签名：住院医师/实习医师
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5.血管：
桡动脉：脉搏频率、节律、强度(两侧对比)，性质，动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：毛细血管搏动、枪击音，动脉异常搏动。
6．腹部：
腹围测量(有腹水时)，必要时测剑脐线、脐耻线。
视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动，脐周静脉曲张及血流方向，胃肠蠕动波，疝、局部隆起。
实验室及器械检查
实验室检查：血、尿、粪常规检查，其他特殊检查。
器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查。
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病历摘要
把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情。
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初步诊断：
按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。
过去史：
1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。
2.预防接种及传染病史。
3.药源性疾病和药物过敏史。
4.手术、外伤史。
系统回顾：各系统和既往情况。
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。
触诊：语颤、胸膜摩擦感，皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺尖宽度，肺下界，肺下缘移动度。
听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)，干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。
心脏：
视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置，范围，强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置，强度、震颤(部位、期间)，摩擦感。
触诊：腹壁紧张度、压痛，反跳痛，液波感，异常搏动，膀胱膨胀，肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度)。
肝脏：大小(肋下、剑下)、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征。
胆囊：大小、形态、压痛。
脾脏：大小(肋缘下x厘米)、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示。
肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点。
3.对家族性遗传性疾病，需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。
体格检查
1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。
发育：良好、中等、不良。
营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖。
体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安。
面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容。
完整病历要求有以下内容
住院号
姓名： 职业：
性别： 住址：
年龄： 病史陈诉者：
1.出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。
2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品）及其使用程度和年限。
3.职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4.冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。
婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射如(Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征)及脑膜刺激征如(Kernig征和Brudziski征)。必要时作运动感觉及其他特殊检查。
12．专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况，妇科情况等。
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主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉一般超过20个字）。
现病史：
1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。
头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼脸(水肿、运动、下垂)，眼球(运动、凸出、凹陷、震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称、对光及调节反应)。
耳：听力、分泌物、乳突压痛。
4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。
5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。
6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。
循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。
消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。
血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。
婚姻： 可靠程度：（供参考、基本可靠、完全可靠）
籍贯： 联系人：
民族： 联系电话：
入院日期： 记录日期：
鼻：鼻翼扇动、畸形，阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛。
口：气味、唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置，+)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线)，舌（形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜)，粘膜(发疹、出血、溃疡)，咽(色泽、分泌物、反射)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、沙哑、喘鸣、失音)。
意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作。
姿势步态：有无异常姿势与步态。
皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布。
淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，(大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等)。
2.头部及其器官：
内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视
神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。
运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。
个人史：
月经生育史 ：
初潮年龄 经期日数/经期间隔日数 末次月经时间（或闭经年龄）
月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施。
家族史：
1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张，颈动脉异常搏动、气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。
4．胸部：胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，有无静脉曲张等，乳房（大小、肿块)。
肺脏：
视诊：呼吸运动(两侧对比)、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄。
叩诊：肝浊音界、脾浊音区，肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音。
听诊：肠鸣音(正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失)，振水音，血管杂音。
7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊(狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染)。
8.外生殖器：
男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液。
女性：必要时请妇科检查，男医生检查时必须有女护士或家属在场，包括外生殖器（阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。
9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度。
10．四肢：有无畸形、杵状指{趾)、静脉曲张、末梢动脉搏动(足背、胫后)、骨折、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。
叩诊：心脏左右浊音界，用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离（厘米）表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。
右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米）
II
III
IV
V
锁骨中线距前正中线 厘米
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听诊：心率、心律、心音(强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较)，杂音(部位、性质、期间，强度、传导方向，与运动及呼吸的关系)，心包摩擦音。