老年保健服务规范

（二）体格检查。包括体温、 脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格 检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、 尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红 素）、肾功能（血清肌酐和血尿 素氮）、空腹血糖、血脂和心电 图检测。
本项工作的目的
对老年人进行健康评价 常见慢性疾病的早期发现 健康教育 疾病预防
探索健康管理新模式
常见疾病的整体的、连续性管理 常见疾病进行早期发现 疾病危险因素的发现和干预 关注心理健康 健康教育
防治结合、预防为主，合理使用卫生 费用！
转变行医理念
现代人的选择
按照健康的生活方式生活 医生是帮助者
服务要求
加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年人口信息变化。
加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接 受服务。
预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧 床居民可提供预约上门健康检查。
每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防
• 视力模糊、手脚麻木 • 尿急、尿痛 • 便秘 、腹泻、恶心呕吐 • 眼花 、耳鸣 • 乳房胀痛 • 其他
评估技能
一般状况
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围 老年人生活自理能力评估 认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE） 情感状态→筛查抑郁症（粗筛→ 老年人抑郁评
分）
认知功能
立刻转诊
第二次
医生的工作
完成健康年检表 健康评价 是否转诊、转诊注意 健康教育 预约下次评估时间
内容
评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 健康教育 疾病预防 双向转诊
健康查体工作流程
评估技能
症状问诊：常见疾病典型症状
头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛
健康评估结果 处理：是否转诊、健康教育、随访时间等
第一次
护士的工作
填写相关表格 取血，指导留取尿便标本 测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰
围 ECG 最后检查各项是否完成，预约下次时间
第一次
医生的工作
复测血压 全面查体，填写年检表 检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需
治等健康指导。
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基本原则
“以人为本”
关注服务对象和服务的提供者的根本利益
“预防为主”
注重防治结合、医护结合
基本规范
强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量
“需者为先”
分类管理：优先权原则，针对不同服务对象 重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案
“综合平台”
避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台
对转诊的患者进行电话追访 对未按预约时间接受随访的患者进行追访
服务模式:变个人行医为团队服务
新规范的变化
增加了生活自理能力,辅助检查增加了血常规、尿 常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨 酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮） 和血脂
取消了臀围和腰臀比;取消了认知功能和情 感状态的初筛检查
（四）健康指导。告知健康体检结果并 进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖 尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康 管理。
2.对体检中发现有异常的老年人建议定 期复查。
3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨 质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预 防和自救等健康指导。
4.告知或预约下一次健康管理服务的时 间。
为所有参加管理的老年居民建档
对于第一次前来社区卫生服务机构和 入户服务并同意加入社区老年健康管理的 居民，应了解其一般情况、生活方式、即 往疾病，并对居民的健康状况进行健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体 检及全面评估，建立健康档案，注意早期 发现疾病并筛查高血压、糖尿病等慢性疾 病及高危人群。在建立健康档案的同时为 老人配备家庭责任医生或家庭责任医生团 队。
老年人健康管理服务规范 （2011版）
公主岭社区卫生服务管理办公室 杨皓
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 （我省为60岁）。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体 格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。 通过问诊及老年人健康状态自评 了解其基本健康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常 见症状、既往所患疾病、治疗及 目前用药和生活自理能力等情况。
老年居民健康管理
老年人健康管理－服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
每年为老年人提供1次健康 管理服务
准备工作
了解人数 准备表格、文件袋等 预约登记
推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10 提前告知居民参加体检的的注意事项等
工作流程
完成整个健康评估内容，居民需来社区卫 生服务机构两次
第一次：1小时左右
查体 留取相应辅助检查标本
第二次：15-30分钟
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
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老年人健康管理服务规范
医生的职责：整体理念
治病：药物 救人：整体
询问患者/社区居民的有关生活习惯 简短、明确的健康指导 定期随访：连续性
转变行医模式
关注重点:单纯疾病诊治为疾病综合管理
疾病诊治:患者 疾病防治:服务对象-社区居民
随访方式:多样化
患者到机构 医生到患者家 电话随访
转变关键：变被动服务为主动服务