9骨髓检验
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造血系统疾病 某些血液病及其相关疾病 某些寄生虫感染性疾病 恶性肿瘤骨髓转移 某些类脂质沉积病 待查
– – – – –
贫血原因待查 发热原因待查 淋巴结肿大原因待查 肝脾肿大原因待查 骨痛原因待查
唯一的禁忌证： 严重的凝血因子缺陷
2.标本制备
取材部位：髂后、髂前上棘、胸骨、棘 突、病灶部位 采集、涂片 染色：瑞氏（Wright）染色或瑞-姬 （Giemsa）混合染色
酯酶染色（临床意义）
AML类型 wom wm SE + +++ NSE -/ ± -/+ （NaF抑制-） +/++ （NaF抑制+） >20%+ ME -
AMoL
AMML
-/±
>20%+
+/++ （NaF抑制+） >20%+
ALP染色
正常中性粒细胞染色 反应（-～++++）
– 10%~40%（+） – 积分7~51
Bone Marrow Biopsy
骨髓病理学检查
正常骨髓的组织形态学
– 造血组织 – 骨质 – 间质
骨髓病理学检查
常见血液病的骨髓病理学诊断
– 骨髓纤维化（MF）
• 细胞期 • 胶元形成期 • 硬化期 • • • •
Gomori染色（++）以上
– 骨髓增生异常综合征（MDS）
基质改变：网状纤维增生 增生程度：少数增生低下 三系造血细胞的定位紊乱与形态异常：ALIP现象 巨核细胞多聚集于静脉窦窦壁外，形态表现为单个或多个 圆核、淋巴样小巨核或微巨核细胞
一些名词缩写介绍
ALL：急性淋巴细胞白血病 APL：急性早幼粒细胞白血病 CML：慢性髓性白血病 CLL：慢性淋巴细胞白血病 AA：再生障碍性贫血 PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿 MDS：骨髓增生异常综合征 IDA：缺铁性贫血 RARS：难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多
骨髓穿刺和活检针 骨髓穿刺部位
Bone Marrow Aspirate
3.镜检
低倍镜
– – – – – 制片质量 增生程度（5级） 巨核细胞计数 异常细胞筛查 选择油镜检查区域
油镜
– – – – – 有无造血岛 细胞形态观察 有核细胞分类计数 计算粒红比值 有无异常细胞及寄生 虫
4.分析
临床意义
– 鉴别IDA与非IDA – 诊断铁粒幼细胞性贫 血 – 诊断MDS-RARS
几种常见AL的细胞化学染色结果
ALL POX SE NSE NSE+NaF ALP PAS
-
AML-wm
+~+++ ++~+++ -~++
AMML
-~+ -~+ ++~+++
不被NaF抑制
增加 减少
能被NaF抑制
临床意义
– ALL、淋巴瘤细胞白血病： （+++，粗颗粒或块状）； – AML-wom：（-）；AMML： （+,弥漫,细颗粒） – CLL：（+，粗颗粒） – 幼红细胞克隆增生：（+， 粗颗粒或块状）； 幼红细胞良性增生：（-）
铁染色
正常染色反应（-～ ++++）
– 细胞外铁：+~++ – 铁粒幼细胞： 19%~44%，无环形 铁粒幼细胞
细胞化学染色（cytochemical stain)
髓过氧化物酶（POX）染色 酯酶（esterase）染色 中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）染色 糖原（PAS）染色 铁染色
一些名词缩写介绍
AML：急性髓系白血病
– – – – – AML-md：微分化型（AML-M0） AML-wom：未成熟型（AML-M1） AML-wm：成熟型（AML-M2） AMML：急性粒-单核细胞白血病（AML-M4） AMoL：急性原单核细胞和单核细胞白血病 （AML-M5） – AEL：急性红白血病（AML-M6） – AMegL：急性巨核细胞白血病（AML-M7）
1：1 >200
常见原因
白血病
明显活跃
活跃
10：1
20：1
100±
50 ±
白血病，增生性贫血
正常，某些贫血
减低
极度减低
50：1
300：1
20 ±
10 ±
某些低增生性贫血
重型再障
各系细胞
粒系细胞：原粒、早幼粒、中性幼粒、中性杆 状核、中性分叶核、嗜酸性、嗜碱性粒细胞 红系细胞：原红、早幼红、中幼红、晚幼红 淋巴细胞：成熟、原淋、幼淋 巨核系细胞：原始、幼稚、颗粒型、产板型 少量单核细胞、浆细胞、骨髓基质细胞（成纤 维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等）、 组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞
A. t(9;22)(q34;q11.2), CML. B. t(8;21)(q22;q22), AML-M2. C. inv(16)(p13.1q22), AMMoL-M4Eo. D. t(15;17)(q22;q12–21.1), APL. E. t(9;11)(p22;q23), AMoL-M5. F. del(5)(q13q33), t-AML.
正常骨髓象
有核细胞增生活跃 粒红比值为2~4：1，平均3：1 各系细胞比例、形态、染色大致正常 巨核细胞7~35个/1.5x3cm2，多为产板型 可见少量单核细胞、浆细胞、骨髓基质 细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨 细胞等 核分裂细胞约为0.1%
骨髓有核细胞增生程度
增生程度 RBC:有核细胞 有核细胞/LP 极度活跃
染色体分析
检测内容：包括染色体数目和结构分析 标本：抗凝血、骨髓、淋巴结穿刺液、 活检标本、胸腹水、羊水
染色体分析临床意义
恶性血液病的诊断与分型 监测恶性血液病等缓解、预后及复发 监测遗传性疾病与血液病发生
– Down syndrome与髓系白血病
监测造血干细胞移植后的嵌合状态
POX染色
正常细胞染色反应 （-～++++）
– 存在于髓系细胞胞质 中，愈成熟反应愈强， 原粒C（-）。 – 原单C（-），幼单C 和单核C（±）。 – 淋巴、巨核、幼红细 胞（-）
临床意义
– – – – – – – AML-md（-） AML-wom（-） AML-wm（+++） AMML（+） AMoL（-/±） AMegL（-） ALL（-）
Immunology 免疫学
Cytogenetics 细胞遗传学
Molecular 分子生物学
基因诊断
检测内容：融合基因、突变基因、免疫 球蛋白或T细胞受体基因重排 标本：抗凝血、骨髓液、淋巴结穿刺液
临床意义
PML-RARA
BCR-ABL
AML1-ETO
CBFB-MYH11
JAK2 V617F
APL
CML
AML-wm
AMML
MPN
白血病的 MICM分型
Morphology 细胞形态学
ALL与AML细胞免疫表型特点
CD19 B-ALL T-ALL AML + CD7 + -/+ CD33 CD13 HLA-DR + + + -/+ + TdT +/+ -
骨髓病理学检查
反映骨髓组织结构及间质成分
– 较全面地衡量造血细胞增生程度，以及造血组织、 脂肪组织和纤维组织的容积比例； – “干抽”时能反映造血情况及纤维组织增生程度， 如骨髓纤维化、髓样化生； – 协助某些血液病的诊断，如MDS、毛白、淋巴瘤累 及骨髓； – 较早期预测疾病的预后，反映白血病治疗效果； – 观察重要的骨髓组织学变化，如铁储备、炎性肉芽 肿、转移瘤、骨小梁变化、血管栓塞、骨髓坏死、 淀粉样变。
骨髓检验
复旦大学附属华山医院 陈勤奋 chenqinfen@126.com
主要内容
骨髓细胞学检查
– – – – – 细胞形态学 细胞化学染色 免疫表型分析 染色体分析 基因诊断
骨髓病理学检查
– 组织结构 – 免疫组织化学染色
骨髓检查流程
1.判断适应证
2.标本制备
3.镜检
4.分析
1.骨髓检查适应证
方法
– 流式细胞仪：目前的首选方法 – 免疫组织化学法：用于病理切片 – 免疫荧光显微镜法：现已少用
Normal marrow showing CD45 versus side scatter, which identifies major cell populations as indicated
要结合外周血象来分析 对疑难细胞或不典型标本的处理
– 借助其他方法：化学染色、免疫表型分析 – 两个阶段间的细胞，计入下一阶段 – 换部位重抽或定期复查
形成骨髓象检查报告
– 描写细胞形态与数量，作出肯定性诊断、支持性诊 断、排除性诊断或形态学描写。
注意事项
– 骨髓片应制作良好，才能进行形态学观察
酯酶染色
பைடு நூலகம்三种酯酶
– 特异性酯酶(SE) – 非特异性酯酶(NSE) – 单核细胞酯酶(ME)
用于鉴别诊断AML亚 型
酯酶染色（正常细胞反应）
细胞类型 原始细胞 早幼粒 中性粒 原单 幼单、单 淋巴 有核红 巨核、PLT SE -/+ ++/+++ +/++ -/ ± -/ ± NSE -/ ± -/+ -/ ± +/++ +++ -/ ± -/ ± +++ ME +/++ +++ -/ ± ±
正常或增加
-或+，弥漫性淡 红色或细颗粒状
+，粗颗粒或块状 -或+，弥漫性淡 红色
细胞免疫表型（immunophenotypes）分析
标本：血液、骨髓、淋巴结穿刺液、胸腹水、脑脊液、 肺泡灌洗液 临床意义
– – – – 急性白血病和淋巴瘤的分型诊断与疗效、预后判断 成熟淋巴细胞肿瘤的分类诊断 淋巴细胞免疫表型分析判断免疫功能 造血干细胞计数
临床意义
– 鉴别感染性疾病的类 型（细菌感染时酶活 性增强） – 鉴别CML和类白 – 鉴别AA和PNH – 鉴别真性红细胞增多 症和继发性红细胞增 多症
PAS染色
正常细胞染色反应
– 粒系细胞：中幼粒以 下阶段（+~+++）； 巨核系和PLT:（+++） – 淋巴、单核:（ ±） – 幼红C、RBC:（-）
– – – – –
贫血原因待查 发热原因待查 淋巴结肿大原因待查 肝脾肿大原因待查 骨痛原因待查
唯一的禁忌证： 严重的凝血因子缺陷
2.标本制备
取材部位：髂后、髂前上棘、胸骨、棘 突、病灶部位 采集、涂片 染色：瑞氏（Wright）染色或瑞-姬 （Giemsa）混合染色
酯酶染色（临床意义）
AML类型 wom wm SE + +++ NSE -/ ± -/+ （NaF抑制-） +/++ （NaF抑制+） >20%+ ME -
AMoL
AMML
-/±
>20%+
+/++ （NaF抑制+） >20%+
ALP染色
正常中性粒细胞染色 反应（-～++++）
– 10%~40%（+） – 积分7~51
Bone Marrow Biopsy
骨髓病理学检查
正常骨髓的组织形态学
– 造血组织 – 骨质 – 间质
骨髓病理学检查
常见血液病的骨髓病理学诊断
– 骨髓纤维化（MF）
• 细胞期 • 胶元形成期 • 硬化期 • • • •
Gomori染色（++）以上
– 骨髓增生异常综合征（MDS）
基质改变：网状纤维增生 增生程度：少数增生低下 三系造血细胞的定位紊乱与形态异常：ALIP现象 巨核细胞多聚集于静脉窦窦壁外，形态表现为单个或多个 圆核、淋巴样小巨核或微巨核细胞
一些名词缩写介绍
ALL：急性淋巴细胞白血病 APL：急性早幼粒细胞白血病 CML：慢性髓性白血病 CLL：慢性淋巴细胞白血病 AA：再生障碍性贫血 PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿 MDS：骨髓增生异常综合征 IDA：缺铁性贫血 RARS：难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多
骨髓穿刺和活检针 骨髓穿刺部位
Bone Marrow Aspirate
3.镜检
低倍镜
– – – – – 制片质量 增生程度（5级） 巨核细胞计数 异常细胞筛查 选择油镜检查区域
油镜
– – – – – 有无造血岛 细胞形态观察 有核细胞分类计数 计算粒红比值 有无异常细胞及寄生 虫
4.分析
临床意义
– 鉴别IDA与非IDA – 诊断铁粒幼细胞性贫 血 – 诊断MDS-RARS
几种常见AL的细胞化学染色结果
ALL POX SE NSE NSE+NaF ALP PAS
-
AML-wm
+~+++ ++~+++ -~++
AMML
-~+ -~+ ++~+++
不被NaF抑制
增加 减少
能被NaF抑制
临床意义
– ALL、淋巴瘤细胞白血病： （+++，粗颗粒或块状）； – AML-wom：（-）；AMML： （+,弥漫,细颗粒） – CLL：（+，粗颗粒） – 幼红细胞克隆增生：（+， 粗颗粒或块状）； 幼红细胞良性增生：（-）
铁染色
正常染色反应（-～ ++++）
– 细胞外铁：+~++ – 铁粒幼细胞： 19%~44%，无环形 铁粒幼细胞
细胞化学染色（cytochemical stain)
髓过氧化物酶（POX）染色 酯酶（esterase）染色 中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）染色 糖原（PAS）染色 铁染色
一些名词缩写介绍
AML：急性髓系白血病
– – – – – AML-md：微分化型（AML-M0） AML-wom：未成熟型（AML-M1） AML-wm：成熟型（AML-M2） AMML：急性粒-单核细胞白血病（AML-M4） AMoL：急性原单核细胞和单核细胞白血病 （AML-M5） – AEL：急性红白血病（AML-M6） – AMegL：急性巨核细胞白血病（AML-M7）
1：1 >200
常见原因
白血病
明显活跃
活跃
10：1
20：1
100±
50 ±
白血病，增生性贫血
正常，某些贫血
减低
极度减低
50：1
300：1
20 ±
10 ±
某些低增生性贫血
重型再障
各系细胞
粒系细胞：原粒、早幼粒、中性幼粒、中性杆 状核、中性分叶核、嗜酸性、嗜碱性粒细胞 红系细胞：原红、早幼红、中幼红、晚幼红 淋巴细胞：成熟、原淋、幼淋 巨核系细胞：原始、幼稚、颗粒型、产板型 少量单核细胞、浆细胞、骨髓基质细胞（成纤 维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等）、 组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞
A. t(9;22)(q34;q11.2), CML. B. t(8;21)(q22;q22), AML-M2. C. inv(16)(p13.1q22), AMMoL-M4Eo. D. t(15;17)(q22;q12–21.1), APL. E. t(9;11)(p22;q23), AMoL-M5. F. del(5)(q13q33), t-AML.
正常骨髓象
有核细胞增生活跃 粒红比值为2~4：1，平均3：1 各系细胞比例、形态、染色大致正常 巨核细胞7~35个/1.5x3cm2，多为产板型 可见少量单核细胞、浆细胞、骨髓基质 细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨 细胞等 核分裂细胞约为0.1%
骨髓有核细胞增生程度
增生程度 RBC:有核细胞 有核细胞/LP 极度活跃
染色体分析
检测内容：包括染色体数目和结构分析 标本：抗凝血、骨髓、淋巴结穿刺液、 活检标本、胸腹水、羊水
染色体分析临床意义
恶性血液病的诊断与分型 监测恶性血液病等缓解、预后及复发 监测遗传性疾病与血液病发生
– Down syndrome与髓系白血病
监测造血干细胞移植后的嵌合状态
POX染色
正常细胞染色反应 （-～++++）
– 存在于髓系细胞胞质 中，愈成熟反应愈强， 原粒C（-）。 – 原单C（-），幼单C 和单核C（±）。 – 淋巴、巨核、幼红细 胞（-）
临床意义
– – – – – – – AML-md（-） AML-wom（-） AML-wm（+++） AMML（+） AMoL（-/±） AMegL（-） ALL（-）
Immunology 免疫学
Cytogenetics 细胞遗传学
Molecular 分子生物学
基因诊断
检测内容：融合基因、突变基因、免疫 球蛋白或T细胞受体基因重排 标本：抗凝血、骨髓液、淋巴结穿刺液
临床意义
PML-RARA
BCR-ABL
AML1-ETO
CBFB-MYH11
JAK2 V617F
APL
CML
AML-wm
AMML
MPN
白血病的 MICM分型
Morphology 细胞形态学
ALL与AML细胞免疫表型特点
CD19 B-ALL T-ALL AML + CD7 + -/+ CD33 CD13 HLA-DR + + + -/+ + TdT +/+ -
骨髓病理学检查
反映骨髓组织结构及间质成分
– 较全面地衡量造血细胞增生程度，以及造血组织、 脂肪组织和纤维组织的容积比例； – “干抽”时能反映造血情况及纤维组织增生程度， 如骨髓纤维化、髓样化生； – 协助某些血液病的诊断，如MDS、毛白、淋巴瘤累 及骨髓； – 较早期预测疾病的预后，反映白血病治疗效果； – 观察重要的骨髓组织学变化，如铁储备、炎性肉芽 肿、转移瘤、骨小梁变化、血管栓塞、骨髓坏死、 淀粉样变。
骨髓检验
复旦大学附属华山医院 陈勤奋 chenqinfen@126.com
主要内容
骨髓细胞学检查
– – – – – 细胞形态学 细胞化学染色 免疫表型分析 染色体分析 基因诊断
骨髓病理学检查
– 组织结构 – 免疫组织化学染色
骨髓检查流程
1.判断适应证
2.标本制备
3.镜检
4.分析
1.骨髓检查适应证
方法
– 流式细胞仪：目前的首选方法 – 免疫组织化学法：用于病理切片 – 免疫荧光显微镜法：现已少用
Normal marrow showing CD45 versus side scatter, which identifies major cell populations as indicated
要结合外周血象来分析 对疑难细胞或不典型标本的处理
– 借助其他方法：化学染色、免疫表型分析 – 两个阶段间的细胞，计入下一阶段 – 换部位重抽或定期复查
形成骨髓象检查报告
– 描写细胞形态与数量，作出肯定性诊断、支持性诊 断、排除性诊断或形态学描写。
注意事项
– 骨髓片应制作良好，才能进行形态学观察
酯酶染色
பைடு நூலகம்三种酯酶
– 特异性酯酶(SE) – 非特异性酯酶(NSE) – 单核细胞酯酶(ME)
用于鉴别诊断AML亚 型
酯酶染色（正常细胞反应）
细胞类型 原始细胞 早幼粒 中性粒 原单 幼单、单 淋巴 有核红 巨核、PLT SE -/+ ++/+++ +/++ -/ ± -/ ± NSE -/ ± -/+ -/ ± +/++ +++ -/ ± -/ ± +++ ME +/++ +++ -/ ± ±
正常或增加
-或+，弥漫性淡 红色或细颗粒状
+，粗颗粒或块状 -或+，弥漫性淡 红色
细胞免疫表型（immunophenotypes）分析
标本：血液、骨髓、淋巴结穿刺液、胸腹水、脑脊液、 肺泡灌洗液 临床意义
– – – – 急性白血病和淋巴瘤的分型诊断与疗效、预后判断 成熟淋巴细胞肿瘤的分类诊断 淋巴细胞免疫表型分析判断免疫功能 造血干细胞计数
临床意义
– 鉴别感染性疾病的类 型（细菌感染时酶活 性增强） – 鉴别CML和类白 – 鉴别AA和PNH – 鉴别真性红细胞增多 症和继发性红细胞增 多症
PAS染色
正常细胞染色反应
– 粒系细胞：中幼粒以 下阶段（+~+++）； 巨核系和PLT:（+++） – 淋巴、单核:（ ±） – 幼红C、RBC:（-）