血栓形成过程

凝血因子
凝血因子：血浆或组织中直接参与血液凝固的物质。 主要特点：1、除组织因子外，其余均在血液中，且多为肝 脏合成。组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织 细胞，生理情况下不表达。 TF是一种跨膜糖蛋白，属辅 助 因子,与Ⅶ结合并使Ⅶa催化效力增加千倍； 2、除因子Ⅳ是Ca2+外,其余均为蛋白质; 3、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ和前激肽释放酶是蛋白内 切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性; 4、因子Ca2+,Ⅲ,Ⅴ,Ⅷ和高分子激肽原在凝血反应中起辅因 子(非酶促)作用； 5、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ的合成需维生素K,为依赖维生素K的凝 血因子。 6、Ⅴ, Ⅷ是最不稳定的因子。
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抗凝系统二
组织因子：TF
蛋白C系统
蛋白C系统： 1、蛋白质C 2、凝血酶调 节蛋白 3、蛋白质S 4、蛋白质C 的抑制物
蛋白C系统
XIII
XIIIa
检测蛋白C 和蛋白S
Baidu Nhomakorabea
抗凝系统三
组织因子：TF
抗凝血酶III的精氨酸 残基 FIXa、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa丝氨酸残基 结合，灭活这些因子
血小板两个系统：开放小管系统——摄取血浆物质、释放颗粒内物 质 致密小管系统——收集钙离子、合成前列腺素 血小板内重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶 血小板细胞膜：磷脂——存在花生四烯酸 糖蛋白——主要有GPIb GPIIb
大动脉
又称弹性动脉，包括 主动脉、无名动脉、 颈总动脉、锁骨下动 脉、髂总动脉
抗凝系统四
组织因子：TF
机制：1、肝素—抗 凝血酶III FIXa、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa 内源性凝血途径 APTT 2、肝素—肝素辅助 因子II 灭活凝血酶的速度可 加快1000倍 3、刺激TFPI和其他抗 凝物质的释放 4、增强蛋白质C的 活性 5、刺激血管内皮释放 纤维酶原激活物
血小板聚集
血小板内重要的反应：血小板质膜中有花生四烯酸磷脂酶A2 花生四烯酸脱落环加氧酶PGG2和PGH2（很不稳定） PGE2和PGF2a PGG2和PGH2血小板内血栓素合成酶TXA2 血小板内cAMP减 少，游离Ca2+增多 血小板脱颗粒释放内源性ADP 胶原 凝血酶与凝血酶受体结合 氯吡格雷选择性抑制ADP与血小板结合
纤维蛋白溶解与抗纤溶
D-二聚体：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异 性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成时，在tPA的存在 下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过 程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可 溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物 质：X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、 中间片段(Intermediate fragments)、片段 E(Fragment E)组成。其中, X-寡聚体和D-聚体均 含D-二聚体单位。 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能
血小板的黏附
黏附：血管内皮细胞损伤时出现；主要由血 小板膜上的糖蛋白（GP）受体，主要是 GP 1b，内皮下成分（主要为胶原纤维） 及血浆von Willebrand因子（vWF）参与。 黏附后血小板被激活，出现释放反应
血小板的释放
血小板受刺激后,主动外排生物活性 物质的现象。 致密颗粒：5-HT、ADP ATP、钙离子、肾上 腺素 -颗粒排出: PF4（血小板因子IV）、血小板 源性生长因子、凝血酶敏感蛋白 溶酶体：酸性蛋白水解酶、组织水解酶
华法林
水杨酸盐，丙咪嗪， 甲硝唑，西米替丁 等使本类药作 用增强（抑制肝药酶）
苯妥英钠使本 类药作用减弱 （诱导肝药酶）
XIII
华法林
XIIIa
纤维蛋白溶解与抗纤溶
内皮细胞 激肽释放酶 C1抑制物 tPA PAI-1 UPA 尿激酶原
纤溶酶原
纤溶酶 a2抗纤溶酶 a2巨球蛋白 纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物
大动脉
内膜：内皮——单层扁平上皮W－P小体vWF 同时 和胶原纤维及血小板结合 内皮下层——疏松结缔组织：胶原纤维和少 量平滑肌细胞 中膜：平滑肌纤维：病理情况下，可迁入内膜，产 生结缔组织成分，使内膜增厚，动脉硬化重要环 节 弹性膜：40—70层 少量胶原纤维 基质主要是硫酸软骨素 外膜：疏松结缔组织
血栓形成过程
一、血小板、血管、凝血因子 二、血栓形成过程 1、血小板的黏附 2、血小板的释放 3、血小板的聚集 4、内、外源凝血系统
血小板
1、从骨髓成熟的 巨核细胞胞质 裂解脱落下来 2、平均寿命7-14天 3、无细胞核，有完 整的细胞膜
血小板
颗粒区：1、a-颗粒：PF4（血小板因子IV）——对抗肝素的抗凝血 作用 血小板源性生长因子——刺激内皮细胞增殖及血管修复 凝血酶敏感蛋白——促进血小板聚集 2、致密颗粒：5-HT——促进血管收缩 ADP——血小板聚集，第二时相 ATP、钙离子、肾上腺素 3、20%有溶酶体——酸性蛋白水解酶、组织水解酶 透明区：含微管和微丝，参与血小板形状的维持及变形
纤维蛋白溶解与抗纤溶
链激酶：间接激活纤溶酶 链激酶－纤溶酶原复合物 尿激酶：直接激活纤溶酶原 t-PA: 选择性纤维蛋白溶栓药 给药途径:静脉给药 t1/2:5-10min 对抗：氨 甲 环 酸 ：竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合
凝血酶——纤维蛋白原——纤维蛋白单体 纤溶酶——纤维蛋白（原）赖氨酸-精氨酸键裂解——可溶性小肽
ATIII
ATIII ATIII
丝氨酸蛋白酶抑制物： 1、抗凝血酶III 2、C1抑制物 3、a1抗胰蛋白酶 4、a2抗纤溶酶 5、a2巨球蛋白 6、肝素辅助因子II
正常情况下，作用很弱 与肝素结合后，作用 增强
ATIII ATIII
XIII XIIIa
肝素：1、肥大细胞和 嗜碱性粒细产生 3000-57000分子量 2、酸性粘多糖 3、肺心肝肌组织中 丰富，生理情况下 血浆中甚少
恶心、腹泻、中性粒细胞减少
血小板聚集
PGH2内皮细胞合成的PG合成酶PGI2 血小板内cAMP增 多，游离Ca2+减少 抑制血小板聚集和舒张血 管 血小板内的PG合成酶对阿司匹林的敏感性远较血 管中PG合成酶高 cAMP 磷酸二酯酶 5’-AMP
不良反应 ：

(－ ) 双嘧达莫
血小板的聚集
主要有ADP、纤维蛋白原、ATP、Ca2+、 TXA2、凝血酶、5-HT、GPII b等参与。 外源性ADP——可逆——第一时相 内源性ADP——不可逆——第二时相 血小板聚集机制：凡能降低血小板内cAMP 浓度，提高游离Ca2+浓度的因素，均可促 进血小板凝聚，反之，抑制凝聚。
血管内皮细胞的合成及分泌功能
6、 t-PA：组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤维蛋白 溶解； 7、TFPI：组织因子途径抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串联， 分两步（1）K2与FXa结合，直接抑制FXa的催化活性， 同时TFPI变构，（2）Ca2+,TFPI变构，FVIIa-TF结合， 形成FXa- TFPI- FVIIa-TF，灭活FVIIa-TF复合物。 8、抗凝血酶III，肝细胞及血管内皮细胞合成分泌； 9、 von Willebrand因子：介导血小板与内皮下胶原黏附； 10、PAIs：纤维蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纤 维蛋白溶解。
中动脉
又名肌性动脉，除大动脉 外，解剖学中有名称的动 脉大多属中动脉。 特点： 1、内膜：内皮下层薄，内弹性膜 明显。 2、中膜：10~40层环行平滑肌及 肌间一些弹性纤维和胶原纤维。 3、外膜：可见外弹性膜
血管内皮细胞的合成及分泌功能
1、前列环素PGI2和NO：抗血小板粘集作用； 2、 ADP酶：把ADP转变为抗血小板粘集作用的腺嘌呤核苷 酸； 3、凝血酶调节蛋白：内皮细胞表面的凝血酶受体，与血液 中凝血酶结合，激活蛋白C（肝脏合成的一种血浆蛋白）， 后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同，灭活凝血因子Va和 VIIIa； 4、膜相关肝素样分子：在内皮细胞表面，与抗凝血酶III结 合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX等； 5、蛋白S：与蛋白C协同作用；
凝血因子
国际命名的凝血因子 因子Ⅰ 纤维蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 凝血酶原 prothrombin 因子Ⅲ 组织因子 tissue thromboplastin 外源性 非存在于血液 因子Ⅳ 钙离子 Ca2+ 因子Ⅴ 前加速素 proaccelerin 因子Ⅶ 前转变素 proconvertin 因子Ⅷ 抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF 因子Ⅸ 血浆凝血活酶成分 PTC 因子Ⅹ Stuart-Prower factor 因子Ⅺ 血浆凝血活酶前质 PTA 因子Ⅻ 接触因子 contact factor 内源性 因子ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing 此外：此外有前激肽释放酶（PK）和高分子激肽原（HK）来自血小板的磷 脂。。
XIII
哪个凝血途径 重要呢？
XIIIa
纤维蛋白 多聚体
抗凝系统一
组织因子：TF
TFPI:
TFPI:
XIII XIIIa
糖蛋白， K1,K2,K3串联， 分两步（1）K2与 FXa结合，直接 抑制FXa的催 化活性，同时 TFPI变构， （2）Ca2+,TFPI变构， FVIIa-TF结合， 形成 FXa- TFPI- FVIIa-TF 灭活 FVIIa-TF复合物。
肝素
肝素
肝素
低分子肝素：分子量 7000以下 只能与AT-III结合 半衰期长，副作用少 静脉维持12小时，皮下 每日一次 拮抗剂：硫酸鱼精蛋白
肝素 肝素
XIII
XIIIa
抗凝系统五
口服抗凝药：华法林 1、竞争性抑制维生素 组织因子：TF K依赖的凝血因子II, VII, 华法林 IX, X 外源性凝血途径 PT INR=PT/PT正常对照值 2、拮抗剂：维生素K 3、口服吸收几乎全部 与血浆蛋白结合，游离少 4、经肝药酶羟基化失活 后自肾排除 5、起效缓慢12-24h： II50 VII6 IX24 X36 华法林 先用肝素 作用时间长T1/2:40h 1到3天达高峰 6、不良反应：出血 通过胎盘 水合氯醛，羟基保泰松 ，甲磺丁脲，奎尼丁等 使本类药作用增强 （提高血浆浓度）
1. 胃肠道反应 2. 血压下降、头痛、 眩晕、潮红、晕厥等 3. 诱发心绞痛
PGG2
凝血途径
血液凝固的基本步骤 凝血酶原酶复合物(Xa,Ca2+,Ⅴa,PF3)形成 ↓ 凝血酶原(Ⅱ) 凝血酶(Ⅱa) ↓ 纤维蛋白原(Ⅰ) 纤维蛋白(Ⅰa)
凝血途径
组织因子：TF
丙 乙
甲
S:内皮下 组织 HK:高分 子激肽 原 PK:前激 肽释放 酶 K:激肽释 放酶