电子病历信息系统
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1).医疗付款方式（重点社保病人，共有1、 2 、3、4、5、6）
2).姓名 （同音不同字） 3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号
码。 （随访工作） 4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应
如实填写。 5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、
记者、农民等、不可太笼统）
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11).出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失， 功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻， 功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化） 或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检 查无病出院、未治出院及健康人进行人工流 产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未 进行治疗的自动出院、转院的病人。
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第一章 门（急）电子病历
¨ 1、门（急）诊电子病历首页包括患者姓名、 性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息 （如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历 史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构 名称、患者姓名和病案号。
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7).门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.
8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次 查房所确定的诊断。
9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
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10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后 诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊 断）外的其他诊断。
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¨ 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录（含抢救记录）、 疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医 师查房记录、麻醉记录、手术记录、手 术护理记录、出院记录（或死亡记录）、 死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、 病理检查资料、医学检验资料、体温单、 医嘱单、各类知情同意书、护理记录、 各类医学证明书等。
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¨ 3、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。
¨ 4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录。应当重点记录 患者观察期间病情变化、所采取的诊疗 措施及效果，并注明患者去向。
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¨ 5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗 机构名称、患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、费用分类（医保、自费 等）、临床诊断，所开药品通用名称、 剂型、剂量和用法等。
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¨ 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为 初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医 疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医 疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
6).入院时情况： (1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人的生命，需立即抢救的。 (2)重：指病人病情严重，难以治愈, 生命 体征随时可能不平稳，威胁病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治 疗的。 (4)一般：指除危、急情况外的其他情况。
患者个人信息包括患者姓名、性别、 身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、Leabharlann Baidu讯地址、邮 政编码、联系电话，联系人姓名、联系 人的电话，费用类别，病案号等。
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简要医疗信息内容应当包括入院时间、入 院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊 断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊 断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊 断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入 院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未 愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、 过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、 麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操 作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、 乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用 等。
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首页由住院医师录入后，由主治医 师、科主任（或指定副主任以上医师） 审阅确认后完成。
患者再次入院时，首页中个人信息 可由电子病历系统自动生成，能更新患 者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工
作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。
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¨ 住院病案首页说明
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¨ 7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构 名称，体检时间，简要病史，内科、外 科、五官等系统体格检查情况，化验及 辅助检查结果，体检结论及健康建议， 相关医务人员数字认证签名等。
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第二章 住院电子病历
¨ 1、住院电子病历首页包括患者个人信息 和简要医疗信息。
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品 等特殊处方，需按照有关规定设标识区 分。
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¨ 6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者 门（急）诊期间所做各项化验、检查结 果的记录。内容包括医疗机构名称、患 者姓名、性别、年龄、病案号、检查项 目、开单日期、检查日期、报告日期、 检查结果等。
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2020/11/28
电子病历信息系统
电子病历内容
¨ 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特 点, 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。
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¨ 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急） 诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、 医学检验资料、医学影像检查资料、门 诊电子处方、知情同意书、诊断证明书 等。
2).姓名 （同音不同字） 3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号
码。 （随访工作） 4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应
如实填写。 5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、
记者、农民等、不可太笼统）
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电子病历信息系统
11).出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失， 功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻， 功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化） 或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检 查无病出院、未治出院及健康人进行人工流 产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未 进行治疗的自动出院、转院的病人。
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第一章 门（急）电子病历
¨ 1、门（急）诊电子病历首页包括患者姓名、 性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息 （如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历 史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构 名称、患者姓名和病案号。
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7).门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.
8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次 查房所确定的诊断。
9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
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10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后 诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊 断）外的其他诊断。
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¨ 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录（含抢救记录）、 疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医 师查房记录、麻醉记录、手术记录、手 术护理记录、出院记录（或死亡记录）、 死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、 病理检查资料、医学检验资料、体温单、 医嘱单、各类知情同意书、护理记录、 各类医学证明书等。
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¨ 3、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。
¨ 4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录。应当重点记录 患者观察期间病情变化、所采取的诊疗 措施及效果，并注明患者去向。
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¨ 5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗 机构名称、患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、费用分类（医保、自费 等）、临床诊断，所开药品通用名称、 剂型、剂量和用法等。
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电子病历信息系统
¨ 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为 初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医 疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医 疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
6).入院时情况： (1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人的生命，需立即抢救的。 (2)重：指病人病情严重，难以治愈, 生命 体征随时可能不平稳，威胁病人的生命, 就程度而言不如病危 。 (3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治 疗的。 (4)一般：指除危、急情况外的其他情况。
患者个人信息包括患者姓名、性别、 身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、Leabharlann Baidu讯地址、邮 政编码、联系电话，联系人姓名、联系 人的电话，费用类别，病案号等。
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简要医疗信息内容应当包括入院时间、入 院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊 断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊 断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊 断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入 院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未 愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、 过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、 麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操 作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、 乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用 等。
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首页由住院医师录入后，由主治医 师、科主任（或指定副主任以上医师） 审阅确认后完成。
患者再次入院时，首页中个人信息 可由电子病历系统自动生成，能更新患 者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工
作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。
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¨ 住院病案首页说明
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¨ 7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构 名称，体检时间，简要病史，内科、外 科、五官等系统体格检查情况，化验及 辅助检查结果，体检结论及健康建议， 相关医务人员数字认证签名等。
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第二章 住院电子病历
¨ 1、住院电子病历首页包括患者个人信息 和简要医疗信息。
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品 等特殊处方，需按照有关规定设标识区 分。
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电子病历信息系统
¨ 6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者 门（急）诊期间所做各项化验、检查结 果的记录。内容包括医疗机构名称、患 者姓名、性别、年龄、病案号、检查项 目、开单日期、检查日期、报告日期、 检查结果等。
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2020/11/28
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电子病历内容
¨ 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特 点, 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。
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电子病历信息系统
¨ 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急） 诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、 医学检验资料、医学影像检查资料、门 诊电子处方、知情同意书、诊断证明书 等。