高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题
ACS患者强化他汀治疗再添新证
2104例进行主要终点分析
MACE累积发生率，%
研究 对于拟行PCI治疗的所有ACS患者， 结果 围术期负荷剂量阿托伐他汀未降
低MACE
• 研究显示，阿托伐他汀组、安慰剂组分别有130例（6.2%）、149例（7.1%）患者 在30天内发生MACE，两组主要终点事件对比无显著差异
两组患者对比主要终点事件
相对风险
10
-16%
5
（P=0.048）
累计事件发生率 (%)
0
0
4
8
12
16
从双盲研究开随始机到后发时生间事（件周的）时间 (周)
• 主要终点：死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏、再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血
1. Ray KK, et al. Crit Pathw Cardiol. 2005 Mar;4(1):43-5
期 研究
结果
负荷剂量阿托伐他汀可显著降低 MACE 28% • 对于接受PCI治疗的患者进行亚组分析显示，相比安慰剂组（n=1359） ，围术期负
荷剂量阿托伐他汀80mg组（n=1351）30天内的MACE降低28%
阿托伐他汀组 vs 安慰剂组：
MACE ———
降低28%
P=0.02
MACE: 30天内发生的全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠 脉血运重建复合终点 Berwanger O,et al. JAMA.2018 Mar 11.
获益，
30天时，阿托伐他汀显著降低复合
终点事件风险 • 随机对照研究，入选4162例急性心梗或高危不稳定性心绞痛发病10天内 的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d，平均随访24 个月 • 复合终点：死亡、心梗、复发ACS再次入院
他汀类药物应注意什么
他汀类药物应注意什么他汀类药物是一类用于治疗高胆固醇血症和预防心血管疾病的药物。
常见的他汀类药物包括辛伐他汀、瑞舒伐他汀和洛伐他汀等。
在使用他汀类药物时，我们需要注意以下几个方面。
首先，需要准确的使用他汀类药物。
应在医生的指导下，按照用药说明书或医嘱的剂量和时间进行规范用药。
一般情况下，他汀类药物需要每天服用并坚持长期用药，以达到持续降低胆固醇水平的效果。
同时需要注意，不要随意减少或停止药物的使用，以免影响疗效。
其次，需要注意他汀类药物的禁忌症和注意事项。
他汀类药物禁忌于妊娠、哺乳期和对该药物有过敏史的患者。
在使用他汀类药物时，需要注意是否有肝脏疾病或食道胃反流病等胃肠道问题，这些疾病可能增加药物的不良反应。
此外，一些他汀类药物可能与其他药物相互作用，例如与某些抗生素、降血糖药、抗真菌药等联用时可能增加药物的不良反应风险。
因此，在用药前需要告知医生所使用的其他药物，以便医生合理调整用药方案。
此外，还需要注意他汀类药物的不良反应。
他汀类药物常见的不良反应有肝功能异常、肌肉痛、乏力等。
肝功能异常主要表现为肝酶升高，一般在用药后数周内发生，部分患者可能出现黄疸等症状。
肌肉痛是他汀类药物最常见的不良反应之一，常表现为肌肉酸痛、乏力甚至肌肉损伤。
在用药期间如出现肌肉疼痛等症状，应立即停药并咨询医生。
此外，也有报道他汀类药物与肝肌病、肾功能异常、神经系统问题等相关。
如果发生任何不适或不良反应，应及时与医生联系。
此外，还需要注意他汀类药物的取药途径。
他汀类药物属于处方药物，需要在医生的指导下购买和使用。
一般情况下，需要到医院或合法药店凭处方购买，不要随意在网上或其他非法途径购买，以免购买到伪劣或过期药物，产生安全隐患。
最后，需要定期进行相关的检测和复查。
使用他汀类药物需要定期监测血脂水平、肝功能以及肌酸激酶等指标。
一般情况下，初始用药后1-3个月需要进行首次监测，之后根据情况每6-12个月进行一次复查。
如出现不良反应或病情不稳定，需要更加频繁地进行相关的检测。
他汀类药物应用中的实际问题
不会增加其他非心血管疾病 常见的不良反应：
消化道症状(恶心、腹胀等） 少见不良反应：肾、神经系统等 严重的少见不良反应：
肝脏毒性，肌肉毒性
他汀类药物的肝脏不良反应
他汀类药物的主要代谢场所是肝脏，肝脏损害主要 导致 ALT和AST 升高。
生要求删除说明书中的该项内容
Published Online November 24, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62142-3
肌肉损害
• 他汀相关疾病的定义并无统一描述 1、肌痛，表现为肌肉疼痛或无力，无伴CK 增高；
2、肌炎，有肌肉症状，同时伴有CK轻中度增 高;
阿托伐他汀显著改善轻中度 肝损伤患者的肝功能
阿托伐他汀治疗组(n=227)
γ-谷氨酰转移 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
他汀未治疗 (n=210)
P=0.001
P=0.003 P=0.01
与基线相比，三组P<0.0001
0
6
12
18
24
30
36
月
月月
Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.
入选GREACE研究中437名冠心病合并轻中度肝功能异常的 患者(定义为谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高<3 ×ULN)
随机接受阿托伐他汀10-80mg(平均24mg/日)或常规治疗 评估他汀用于轻中度肝功能不全患者的疗效和安全性
Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.
《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读+++
肌痛发生率（%）
10 8
6 4 2.9
阿托伐他汀10mg (n=7258) 阿托伐他汀80mg (n=4798)
2.7 1.4 1.5
2 0 所有原因肌痛
治疗相关肌痛
Am J Cardiol 2006;97:61–67
肾脏安全性
《共识》对肾脏安全性的推荐
• 他汀在肾脏安全性方面存在异质性 • 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 • 估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2的患者使 用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁 用瑞舒伐他汀
入院后24h内检测血脂水平
出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]
2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性
• 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
《ACS他汀强化治疗中国专家共识》
NSTEMI-ACS治疗的终极目标： 降低死亡，预防CV事件
2011 ESC NSTEMI管理指南1
NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再 发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发 症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治 疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to ）预防和降低这些并发症和改善预后
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
急性冠心病事件发生率
上升8.1%
2013中国心血管病报告
35~44 岁男性急性冠心病 事件发生率
上升30.3%
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》 强化他汀治疗的主要适用人群
• 所有ACS患者，包括： ✓急诊PCI ✓择期PCI ✓药物治疗者
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《共识》对强化他汀治疗的定义
• 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值 的他汀治疗
• 急性期强化治疗是他汀剂量的强化
– 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 – 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；
• 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化
– 建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50% – 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；
4. 长 期 强 化 他 汀 治 疗 目 标 是 LDL-C<1.8mmol/L 或 降 幅 >50%；
他汀强化降脂的安全性问题及对策
验 提示 强化 降 脂 效 果 更 好 ，能有 效 减 少 冠 心 病 高 危 患 者 主要 冠 脉 事 件 、 冠脉 介 入 治 疗 及 卒 中 的 发 生 率 ，但 大 剂量 他
者 ，与 Ｌ Ｌ— Ｃ 水 平 在 ｉ ０ １ ０ ｍｇ ｄ 者 相 比 ，患 癌 症 Ｄ ０ ～ ５ ／ ｌ
也带 来 了 安全 性 问 题 。 大 剂量 他 汀 在减 少 主 要 心 血 管 终 点 事 件 的 同时 ．其 不 良反 应 发 生 率 也显 著增 加 ］ 。
（ 括 乳 腺 癌 、前 列 腺 癌 、 肺 癌 和 结 肠 癌 ） 的 危 险 约 增 加 包
治疗 。
１ ５ 其 他 ．
表 现 为转 氨 酶 增 高 ．发生 率 为 ０ ５ ． ％～ ２ ０ ，多 在 用 药 ． ３ ｌ ～ ２个 月 内发 生 ， 与 剂 量 有 关 ，减 量 或 停 药 后 可 逆 转 ． ］
其 他 副作 用包 括 ：恶 心 、腹 胀 、腹 泻 、便 秘 等 消 化 道 症 状 ；头 痛 、皮 疹 、失 眠 、多 梦 、睡眠 障碍 、注 意 力 不 集 中等
血管康复医学杂志 ２ ０ 年 ２月第 １ 卷第 期 Ｃ ｉ Ｊ ａ ｉ ａｃ ｅ ａｉＭｅ ， ｅ ０ ９ Ｖ ｌ ８Ｎ ． ０９ ８ ｈ ｄｖ — Ｃ ｒｏ ｓ Ｒｈｂ ｄＦ ｂ ０ ， ｏ １ ｏ１ ｎ ｌ ２
他 汀强 化降 脂 的 安全 性 问
痊愈 ，但 再 用 后可 能 再 发 生 ．有 的 病 人 则 可 持 续 数 月 或 数 年 ，有 的 与 药物 剂 量 有 关 。 １４ 他 汀 类 药 物 与 肿 瘤 相 关 性 ．
全科医师他汀治疗常见的问题和误区1
癌症发生率
癌症死亡率
JAMA. 2006 Jan 4;295(1):74-80.
2012ACC一项最新研究显示：无服用降胆固醇药物史的 低LDL-C水平患者罹患癌症的风险会提前数十年
数据源自Framingham心脏研究后代队列研究，共纳入201例癌症患者和402例正常人作为对 照。两组各自在年龄、性别、糖尿病病史、吸烟史以及血压和体重指数方面相匹配。此外， 所有入选者均无服用降胆固醇药物史
他汀与新发糖尿病风险：既往研究结果不一致
WOSCOPS研究
新发 DM
JUPITER 研究
新发 DM*
30%
P=0.042
25%
P=0.01
* 医生报告的新发糖尿病
HR：0.70 (0.50–0.99)
诊断率：3% vs 2.4%
1. 2.
Circulation. 2001;103:357-362. N Engl J Med 2008;359:2195-207.
阿托伐他汀 显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能
阿托伐他汀治疗组(n=227)
γ -谷氨酰转移 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
他汀未治疗 (n=210)
P=0.00 1 P=0.00 3 P=0.0 1 与基线相比，三组 P<0.0001
0 36 6 12 18 24 30
月
月 月
Athyros VG, et al. Lancet. 2010;376:1916–1922
降低胆固醇目标：
针对高危人群的一级预防，理想LDL-C＜2.6mmol/L或非HDL-C＜3.4mmol/L 在低危人群或缺乏其他危险因素的个体中，理想LDL-C为小于2.6-3.3mmol/L或 非HDL-C小于3.4mmol/L 二级预防适用于所有确诊的ASCVD患者，IAS推荐将控制LDL-C水平 1.8mmol/L作为最佳目标，控制非HDL-C的最佳水平设为低于2.6mmol/L
他汀类药物的应用及副作用
规范他汀类药物的应用他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠脉事件、心梗和死亡等方面的作用十分肯定，但许多高危患者尚未接受上述药物治疗，因此临床上应积极推广使用他汀类药物。
临床实践中根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素及血脂水平决定是否需要降脂治疗，如需用药，要先判定治疗目标值。
根据患者LDL-C或TC水平与目标值的差距，考虑单用一种他汀的标准剂量是否可达到治疗要求，根据患者的具体情况(危险分层、合并症和合并用药)选择合适的药物。
如果血LDL-C水平和目标值相差较远，可选择他汀与其他降脂药联合应用。
另外，新指南从国情出发，未采用强化降脂的概念，对为了追求提高LDL-C降低程度而一味增大药物剂量持审慎态度。
最近有研究表明，虽然强化降脂可减少心血管事件，但与降低患者死亡率无明确关系。
TNT试验[6]在应用10 mg阿托伐他汀治疗8周的开放标签试用期后，患者的平均LDL-C水平<130 mg/dl者随机接受10 mg/d(5006例)或80 mg/d(4995例)阿托伐他汀治疗，对患者随访年。
结果显示，与阿托伐他汀10 mg组相比，阿托伐他汀80 mg组主要心血管事件绝对危险降低%，相对危险降低22%(P=，但总死亡率两组无差异。
此外，阿托伐他汀80mg组肝酶异常发生危险增加6 倍。
试验中出现了5例横纹肌溶解(其中80 mg组2例)。
对于80 mg阿托伐他汀的安全性及其是否适用于广泛人群也引发了人们的思考。
关注调脂治疗的安全性指南还特别强调了调脂治疗的安全性问题，认为需要密切监测药物不良反应。
调脂药物中首先要关注的是他汀类药物。
许多临床试验充分证明，他汀类药物是降低心血管病发病率和死亡率的最有效调脂药物。
众多长期大规模研究已证明他汀治疗是安全的，但并非全无不良反应，因为在临床实践中患者合并症和合并用药情况远比临床试验中复杂，因此在临床试验中可能会低估他汀的不良反应发生率。
他汀类药物的主要不良反应为肝酶异常及肌肉毒性。
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则导读： ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩导读胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C 的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
Mach教授结合最新指南总结指出，当今降脂治疗应以降低ASCVD风险为⽬标：(1)尽早治疗，早期减少低密度脂蛋⽩暴露，可预防动脉粥样斑块形成; (2)强化降脂治疗，即从理想⽬标到“消除LDL-C”的治疗;(3)联合治疗(他汀+依折麦布+/-PCSK9抑制剂)。
ESC/EAS指南强调了ASCVD风险分为极⾼危、⾼危、中危和低危。
Mach教授指出，指南明确了ASCVD风险越⾼给予更强的降脂⼲预。
Mach教授介绍，与2016年指南相⽐，新指南基于对现有关于降脂治疗带来⼼⾎管风险获益证据，对于不同⼼⾎管风险的患者，强调更⾼强度的降LDL-C治疗。
⽐如对于极⾼危患者的⼆级预防，推荐LDL-C较基线⽔平降幅>50%，以及LDL-C<1.4 mmol/L。
对于中危⼈群，将LDL-C<2.6 mmol/L作为靶⽬标。
对于低危⼈群，将LDL-C<3.0 mmol/L作为靶⽬标。
药物降低低密度脂蛋⽩胆固醇的建议Mach教授分析指出，降低LDL-C的药理学策略部分强调了LDL-C绝对降低决定了ASCVD风险降低的概念。
阿托伐他汀立普妥20mg逆转斑块进展
Cumulative probability of death
None (12,313)
.04
.03 .02 .01 0.00 0
只有他汀治疗 (4,707) 14天内进行血管再通术 (1,525) 14天内进行血管再通术 他汀治疗*(760)
34% (p<0.001)
46% (p<0.001) 64% (p<0.001)
130mg/dL#
130mg/dL
160mg/dL
190mg/dL (160-190mg/dL；可选 考虑降LDL药物
NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
# 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何
在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半
国家心肌梗死注册300823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分 为四组: 1组:AMI 入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人) 2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人) 3组:未早期接受他汀治疗(126128人) 4组:中断他汀治疗(9411人) 比较各组病人住院期间事件的发生率 死亡危险: 1组: 5.3% 2组:4.0% 3组: 15.4% 4组:16.5% 早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的 危险性也降低 可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着 等
主要内容
一、调脂治疗的重点: 高危患者-早期、强化 治疗 二、调脂治疗的难点:
1）糖尿病患者调脂治疗 2）特殊性脂质异常的处理 3）他汀类药物的安全性问题 4）联合用药中的问题 5）提升治疗达标率
早期强化他汀类药物治疗急性冠脉综合征的降脂原理及心肌保护作用
早期强化他汀类药物治疗急性冠脉综合征的降脂原理及心肌保护作用李军胜;刘岐涛【期刊名称】《海峡药学》【年(卷),期】2016(028)004【摘要】目的探讨急性冠脉综合征患者早期应用他汀类药物强化治疗降脂原理及心肌保护作用.方法选取急性冠脉综合征患者80例,均为我院心血管内科2014年5月至2015年5月收治,采用数字表抽取法随机分组,就常规药物加辛伐他汀1日20mg治疗(对照组,n=40)与常规药物加辛伐他汀1日60mg治疗(观察组,n=40)降脂及时心肌保护作用展开对比.结果两组治疗前TC、TG等血脂指标无差异(P＞0.05),治疗后LDL-C、TG、TC均降低,HDL-C均有增高,但观察组降低和增高幅度更为明显(P＜0.05).两组疗前CK-MB、CK、hs-CRP无差异(P＞0.05),疗后均有下降,但观察组下降幅度更为昱著(P＜0.05).结论急性冠脉综合征患者采用他汀类药物早期强化治疗,可发挥显著的降脂作用,且具理想的心肌保护效果.【总页数】2页(P179-180)【作者】李军胜;刘岐涛【作者单位】宁夏石嘴山市第二人民医院药剂科石嘴山753000;宁夏石嘴山市第二人民医院药剂科石嘴山753000【正文语种】中文【中图分类】R969.4【相关文献】1.028 急性冠脉综合征患者早期他汀类药物强化或常规降脂疗效比较 [J], 袁志敏;刘运德2.强化他汀类药物治疗对老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的心肌保护作用 [J], 叶飞;刘志忠;常芸;段宝祥;邵杰;陈绍良;徐兢;尤威;朱中生;张俊杰;林松;田乃亮3.早期、强化和长期应用他汀类药物治疗ACS--聚焦他汀类药物的抗炎机制 [J], 李建军4.早期应用他汀类药物治疗对急性冠脉综合征行PCI患者术后心肌灌注及心功能的影响 [J], 陈春红;肖暖;张晶;王艳飞;张芳;张兰芳5.强化他汀类药物治疗对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后炎症-凝血网络的影响 [J], 卢清玉;刘庚;张伶;耿学峰;郭云飞;杨勇;常宇锋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《ACS共识》强化他汀治疗推荐解读-2015.7.13
增加80.1%
P<0.001
药物使用比例（%）
药物使用比例（%）
普通肝素
低分子量肝素
药物使用比例（%）
他汀
Beta-受体阻滞剂
药物使用比例（%） 药物使用比例（%）
ACEI/ARB
以上6类药物的使用比例 2010年 vs1995年 P均 <0.001 JAMA. 2012;308(10):998-1006
《共识》对ACS患者强化他汀治 疗 具体方案的推荐 1. ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启动强化他汀治疗；
2. 入院后应常规在 24 小时内进行基线血脂水平检测，但强化
他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线 LDL-C 水平 低于 1.8mmol/L （ 70mg/dl ）的患者，同样能够从强化他汀 治疗中获益；
安慰剂 普伐他汀
阿托伐
MIRACL：AMI后24-96h 内启动阿托伐他汀80mg， 治疗16周即获得相似的卒中 风险降低（卒中绝对风险降 低0.8%）
随访时间（月）
Am J Cardiol 2005;96[suppl]:45F–53F
从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出 院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况 对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。
《共识》为何推荐 急性期“尽早”“强化”他汀治 疗？
综观ACS、PCI相关指南： “早期”“强化”他汀管理策略 受到推荐
2011ACCF/AHA/ SCAI PCI指南 1 PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心 梗是合理的（IIa，A/B*） 所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论 胆固醇水平，应于入院后早期（1-4天）开 始他汀治疗 所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后 早期开始或继续大剂量他汀治疗，无需考 虑初始胆固醇水平（I，A） 所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续 高强度他汀治疗（I，B）
ACS患者强化他汀治疗再添新证 0321
主要结果
研究启示
为ACS患者的强化 为ACS患者介入治 他汀治疗提供力证 疗前接受高强度他 汀治疗提供力证
1. 2. 3. 4. 5.
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Sep;50(9):725-33. Berwanger O,et al. JAMA.2018 Mar 11.
Berwanger O,et al. JAMA.2018 Mar 11.
SECURE-PCI为ACS早期强化他汀治疗再添新证
一、SECURE-PCI研究简介
从循证到实践
二、SECURE-PCI研究的临床启示
p ACS尽早强化他汀治疗再添新证 p 负荷剂量他汀为PCI患者带来更多获益 p 高强度他汀的安全性得到进一步证实
负荷剂量阿托伐他汀80mg组（n=1351）30天内的MACE降低28%
阿托伐他汀组 vs 安慰剂组：
MACE累积发生率，%
MACE ———
降低28%
P=0.02
MACE: 30天内发生的全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠脉血运重建复合终点
Berwanger O,et al. JAMA.2018 Mar 11.
*心血管死亡、自发性MI、计划外血运重建 **30天内发生的全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠脉血运重建复合终点
PROVE IT研究：阿托伐他汀强化他汀治疗 治疗显著降低主要终点事件相对发生风险
他汀的三个注意事项
他汀的三个注意事项他汀是一类用于降低血液中胆固醇水平的药物，常用于控制高胆固醇和高血脂的患者。
虽然他们在治疗心血管疾病方面非常有效，但是使用他汀也需要一些注意事项。
以下是关于他汀的三个注意事项：1. 使用他汀时要注意与其他药物的相互作用：他汀与某些药物，尤其是一些抗生素、抗真菌药物和抗病毒药物，具有相互作用的潜在风险。
例如，与他汀一起使用利用肝脏同一种酶来代谢的药物，可能会导致他汀在体内的浓度增加，增加患者出现不良反应的风险。
因此，在使用他汀药物之前，应告知医生所有正在使用的药物，以便医生能够进行合理的评估和调整药物的用量。
2. 他汀可能会引起肌肉痛和肌肉损伤：一些患者在使用他汀药物后会出现肌肉痛、肌肉无力和肌肉损伤等不良反应。
严重的情况下，可能会导致肌肉坏死、横纹肌溶解和肾功能损害。
因此，使用他汀期间必须密切监测肌肉症状，如果发生不适，应立即停药并告知医生。
此外，患者在使用他汀期间应注意避免剧烈运动和过度运动，以减少肌肉损伤的风险。
3. 他汀可能对肝脏功能产生负面影响：一些患者在使用他汀药物后可能会发生轻度的肝功能异常，表现为肝酶水平升高。
在临床试验中发现，极少数患者可能出现肝功能异常，甚至出现肝损害。
因此，在使用他汀期间，需要密切监测肝功能，并定期进行肝功能检查。
如果患者出现肝功能异常或临床症状，应立即停药并就医。
除了上述三个主要的注意事项外，还有一些其他次要的注意事项需要考虑：- 他汀药物可能会引起胃肠道不适，如恶心、腹泻或便秘等。
若出现此类症状，应及时告知医生，并根据医生建议调整用药方式。
- 孕妇和哺乳期妇女应避免使用他汀药物，因为他们可能对胎儿或婴儿产生不良影响。
- 他汀药物一般需要长期使用，因此在使用过程中要定期进行血脂和血液指标的监测。
- 遵循医生的用药指导并按时用药，不要自行调节药物剂量或停药，以免影响疗效。
总之，尽管他汀药物在降低胆固醇和治疗心血管疾病方面非常有效，但在使用过程中也需要一定的注意事项。
他汀剂量之惑
用常规剂量维持终身服用。
１强化 降脂就 是大剂量使用他ｉ ｆ？
近年来 出现了许多以直接 比较大剂
稳健 派学者 认为， 尽管几个大型临
床 试验 证实 ， 大剂 量他 汀最大程度 地把 血脂降至最低可 以给极高危患者带来更 多的效益。 但事实证明， 血脂水平不会 因
（ 高血压病、 糖尿病、 冠心病、 动脉 粥样
硬化和卒中等） ， 药物治疗必须是终身进 行。 非药物治疗是基础治疖 亦必须终身 进行。 对于他汀的服用时间， 李教授表示
一
究， 发现不 同剂量 （ ５ ｍ １ ０ ｍ ｇ 、 ２ ０ ｍ ｇ ） 的瑞舒伐他汀受试者的血药浓度并没有
高危患者中应谨慎采用大剂量。
而美国Ｆ Ｄ Ａ 为的不 良反应 ， 因此责成药厂 修 改他汀 的说明书 ， 在说 明书上标明他
汀的禁忌证和大剂量或联合其他 降脂药
应用时可能带来危险的警示 以及他汀应 用剂量 的限制。
今年４ 月份的中国南方国际心血管病 学术会议上， 众多专家学者针对他汀使用
对于冠心病急性冠脉综合征 患者通常要
先用强化剂量２ ～４ 周， 然后用常规剂量终 身服用。 强化剂量对于常规剂量， 如阿托
胆 固醇水平 专家学 者众说纷纭 。 同时他
汀有些不良反应或潜在的危害风 险也一 直争议不断。 但是他汀 的剂量 问题确 是
一
降脂治疗可进一步减少高危患者的心脑 血管意外事件 率和死亡率 ， 总体上是安 全可行 的， 所付 出增加副作用 的代价是 值得的 。 而我 国专家建议在高危和极高 危患者 中， 使 用他 汀时应遵 循个体化原 则， 选用恰当的他汀种类和剂量。
高龄老人服用他汀注意六点
龙源期刊网
高龄老人服用他汀注意六点
作者：郭艺芳
来源：《百姓生活》2019年第06期
他汀是目前最为有效的降脂药物，也是防治心血管疾病的重要药物。
不过，如果年龄很大（≥80岁），服用这类药物，需要注意以下6个问题。
1.综合考虑合并用药、肝肾功能状态等情况。
由于许多老人会同时服用多种药物，要重视药物之间的相互作用。
例如心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等，可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。
与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切且能够改善预后的药物，停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。
2.注意低剂量原则。
高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，主要原因是他们的饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱。
因而，多数高龄老人经过较低剂量的他汀治疗，即可使血脂达标。
3.高龄老人常伴有甲状腺功能减退，此类患者对他汀的耐受性更差。
服用前，应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。
4.及时调整，做好监测。
在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下，合理调整他汀的用量。
当出现肌肉乏力、酸软、疼痛、僵直，运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时，需及时就诊，并尽快复查血清肌酸激酶水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PROVE IT
n=4162
阿托伐 80mg
vs
安慰剂
阿托伐 80mg
vs 普伐他汀
40mg
阿托伐 80mg
vs 普伐他汀
40mg
TNT
n=10001
阿托伐 80mg
vs 阿托伐 10mg
IDEAL
n=8888
阿托伐 80mg
vs 辛伐他汀 20-40mg
•没有发生与治疗相关的横纹肌溶解 •肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％
1.6
1.4
1.2 1.0
1
0.8
0.7
0.6
0.6
0.5
0.4
0.2
0 >80-100 >60-80 >40-60
40
(n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
阿托伐他汀80mg安全性证据 已积累了万例以上
MIRACL
n=3086
REVERSAL
时间(年)
*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，
2020/4/12
致死或非致死性脑卒中
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2019,352
热点二：
高危患者LDL-C降得太低 是否必要？ 是否安全？
2020/4/12
最近发表的活性药物对照研究，以及 05年Lancet发表CTT分析一致显示：
高危患者早期、强化 他汀治疗的热点问题
哈医大二院 袁杰
2020/4/12
临床实际工作中高危人群
稳定型冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺 血 冠脉介入及冠脉手术 后
高血压+多个危险因素（ 年龄、吸烟、低HDL、肥 胖、早发心血管病家族 史)
冠心病等危症
有临床表现的冠脉以外动 脉的动脉粥样硬化
REVERSAL研究结果： 阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展
2.7%*
P=0.024
普伐他汀40mg 阿托伐他汀80mg
进展
逆转
* 与基线相比有显著进展P=0.001
2020/4/12
Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2019;291:1071-1080
-0.4%# # 与基线相比无显著差异P=0.95
。 高危患者需要早期、强化、长期他汀治疗！
2020/4/12
热点问题一：
高危患者强化他汀治疗更多 获益，证据是否足够？
2020/4/12
越来越多的证据一致证实： IDEAL Cholesterol, Lower is Better
• 斑块研究的证据 –延缓，阻断，逆转
• 终点研究的证据 –尤其是活性药物对照研究
患者 (%) 或者 (%)
1.6
1.4
1.3
1.4
1.1
1.2
1
0.8
0.6
0.5
0.4
0.2
0 >80-100 >60-80 >40-60
40
(n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
Wiviott S2D02e0t /a4l./1J 2Am Coll Cardiol. 2019;46:1411-1416.
16％
20
P=0.005
15
10
5
曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束
0
0
36
9
2020/4/12
Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.
12 15 18 随访月数
21 24
27 30
TNT 主要终点: 进一步降低22%
主要心血管事件累积发生率％
GAIN:
冠心病患者立普妥32.5mg/日治疗稳定斑块
• GAIN研究为多中心、 随机、开放研究，用3D血管内超声 (IVUS) 测定狭窄<50%的斑块体积和斑块回声变化
• 131名冠心病患者随机接受立普妥20-80mg/日与常规治疗 12个月
✓ 立普妥组患者起始剂量20-40mg/日，为达到LDL-C<100mg/dL的目 标值，剂量最大可调至80mg/日
赵冬20，2第0/4六/1届2 国际心脏病预防大会报告。
斑块破裂引起急性严重事件
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
2020/4/12 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H
管腔狭窄
不稳定 心绞痛 心肌梗死
糖尿病 有多种危险因素其发生冠 脉事件的危险相当于已确立的 冠心病或冠心病死亡的10年危 险大于20%
极高危患者仅包括：
急性冠脉综合征 缺血性心血管疾病+糖尿病
2020/4/12
北京1994-2019年ACS住院患者中 近60%是既往已确诊的冠心病患者
42%
58%
曾确诊 冠心病
反应出冠心病二级预防需要更积极、更持久
0.14 0.12 0.10 0.08
HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)
P<0.001 立普妥®10mg 立普妥®80mg
相对危险 降低22％
0.06
0.04 0.02
LDL-C＝101mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C＝ 77mg/dL(2.0mmol/L)
0
0
1
2
3
4
5
6
Okazaki S, et al. Circulation. 2019; 110: 1061-68
ESTABLISH:立普妥®20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者冠脉斑块
斑块体积变化百分比(%)
与基线相比 显著进展
10
8.7 P=0.0267
5
立普妥®20mg
n=24
0
n=24
-5
常规治疗组
-10
30
26.1
25
22.2
20.4
20.4
20
15
10
5
0
>80-100 >60-80 >40-60 40 (n=256) (n=576) (n=631) (n=193)
治疗4个月时的LDL-C (mg/dL)
*Death, MI, stroke, UA requiring rehospitalization, and revascularization
2020/4/12
他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:
LDL-C降低30-40%可以延缓进展，但未阻断
或逆转进展
0.06 0.05
Drug
Placebo
PLAC I
0.04
CCAIT LCAS
REGRESS
Progression (MLD decrease), mm/yr
0.03
PLAC I
0.02 MARS
2020/4/12
ACS患者需要更积极的药物治 疗，以“冷却斑块”，降低近期 、长期的死亡率和事件复发率
研究表明，早期、积极使用他汀 治疗，可以稳定、逆转斑块，降低 心血管事件和死亡
2020/4/12
强化他汀治疗在动心脉血粥管样疾硬化病血防管治疾的病的潮处流理变方化面，他
汀类药（减20少19主新要英格血兰管医事学件杂如志死述亡评）、心肌梗 死和中风的疗效已超越所有其他类的药物
1988
1988
1991
1992
Falk E, et al. Circulation. 2019;92:657-671. 2020/4/12
200 14%
160 18%
120
68%
80
40
0 All
ACS患者常常有多个不稳定斑块
血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为管腔）； IVUS 在（B）和（ C）又发现2个破裂斑块。 2020/4/R12ioufol et al, Circulation 2019; 106: 804-808.
>40–60 (n=631)
0.67 (0.50, 0.92)
≤40 (n=193)
0.61 (0.40, 0.91)
0
1
2
低些更好
高些更好
PROVE IT 亚组分析: LDL-C更低的 患者死亡率和心梗发生率更低
4个月时不同LDL-C 水平患者 死亡率
4个月时不同LDL-C 水平患者 心梗发生率
ACS30天后高临床事件发生率
Patients experiencing recurrent event (%)
ACS后30天死亡、MI或心绞痛复发的发生率
35
30
25
20
15
10
5
0
Argentina France
UK
Canada
US
Netherlands
Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.
2020/4/12
Adapted from Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2019;46:1411-1416.
4个月时不同LDL-C 水平患者的 主要终点风险比
HR
>80–100 (n=256)
参照组，设为1