《ACS患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读0708最终加审批号
《他汀不耐受的临床诊断与处理专家共识》解读PPT课件
鉴别诊断
需与肌炎、肌溶解等其他肌肉疾病以及肝炎、肝硬化等肝脏 疾病进行鉴别。
04
他汀不耐受的处理策略
药物治疗调整方案
减少他汀剂量或更换他汀种类
对于轻度不耐受患者，可以尝试减少他汀剂量或更换其他类型的他汀药物，以降低不良反 应发生率。
提供心理支持
对于因他汀不耐受而产生焦虑、抑郁 等情绪的患者，应给予积极的心理支 持和情绪疏导，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
长期随访和效果评价
定期随访
对患者进行定期随访，了解患者的病情变化、治疗效果和不良反应发生情况，及时调整治疗方案。
效果评价
通过血脂水平、心血管事件发生率等指标对患者的治疗效果进行评价，为进一步优化治疗方案提供依 据。
分类
根据不良反应的严重程度和发生频率，他汀不耐受可分为轻度、 中度和重度。
发病率及危险因素
发病率
他汀不耐受在服用他汀类药物的 患者中有一定发生率，具体数字 因研究人群和定义不同而有所差 异。
危险因素
高龄、女性、低体重、肝肾功能 不全、多种药物联合使用、基因 多态性等因素可能增加他汀不耐 受的风险。
05
专家共识亮点解读
新型生物标志物在诊断中的应用价值
新型生物标志物如基因变异、蛋白质组学等，在诊 断他汀不耐受方面具有潜在应用价值。
通过检测这些生物标志物，可以更准确地识别出对 他汀类药物敏感或不耐受的患者，为个体化治疗提 供依据。
未来随着技术的不断发展和完善，新型生物标志物 在诊断中的应用将更加广泛和深入。
个体化治疗策略的制定和实施
针对他汀不耐受患者，应制定 个体化的治疗策略，包括调整 药物剂量、更换药物种类等。
他汀类药物安全性评价专家共识(全文)
他汀类药物安全性评价专家共识（全文）他汀类药物（简称他汀）降脂疗效好和心血管获益明确已得到反复证实和充分肯定。
但因其应用广泛，诸多与此药物相关的不良反应屡见报道。
正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应十分重要。
2011年国内心血管病学和临床血脂学专家针对他汀与癌症风险、肾脏损害、新发糖尿病风险、肝脏损害和肌病等5个主要问题进行了仔细、认真地讨论，并将专家的主要观点集中发表在中华心血管病杂志2011年第3期上，这对国人正确使用他汀起到很好推动作用[1]。
2012年美国食品药物管理局（FDA）发布他汀类说明书需要修改的告示，再次引起人们关注他汀安全性[2]。
2013年10月中国食品药品监管总局（CFDA）发布修订他汀类药品说明书通知，进一步提醒中国医生和患者关注他汀安全性。
最近，美国脂质协会专题就他汀安全性问题发表更新版专家共识[3]。
他汀使用的潜在风险和获益已成为中国医生和广大患者共同关注的公共健康问题。
为此，专家组经充分讨论，针对目前他汀主要安全性问题及其处理对策达成如下共识。
一、他汀与肝脏安全性2012年FDA推荐在服用他汀前应进行肝酶检测，此后只有当临床需要时才检测肝酶，并建议删除原有他汀药物说明中关于"服用他汀的患者需常规定期监测肝酶"的规定。
2013年CFDA并未完全赞同FDA的建议，因此，中国医生仍应关注他汀肝脏安全性。
1．他汀引起肝脏损害的发生率：早期临床试验及长期大规模随机对照临床试验均发现，他汀应用与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高存在相关性。
目前认为所有他汀都可能引发肝酶增高。
在所有接受他汀治疗患者中，约1%～2%出现肝酶水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平即可下降。
在一项包含9 360例药物警戒数据中，他汀所致肝脏不良反应发生风险与未服用他汀者比较增加3倍，其中以肝酶升高为常见[4]。
与他汀可能相关的肝脏损害发生率为1.2/10万，急性肝功能衰竭发生率约为0.2/100万，提示他汀类药物确实有罕见特异性肝损害[5]。
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀（atorvastatin）是一种常用的降脂药物，可用于治疗冠心病和其他心脑血管疾病。
心肌梗死是急性冠脉综合征（ACS）的一种严重并发症，因此阿托伐他汀在ACS 患者的治疗中起着重要作用。
本文旨在观察阿托伐他汀作为ACS患者序贯治疗的安全性和有效性。
研究对象为ACS患者，从心肌梗死发病后的24小时开始给予阿托伐他汀治疗，治疗剂量为每天80毫克。
观察目标包括主要不良心脑血管事件（如再次心肌梗死、中风等）、死亡率、住院时间以及治疗后的脂质参数改善情况。
研究采用随机对照试验设计，将患者分为阿托伐他汀组和安慰剂组，进行比较分析。
结果显示，在经过一定时间的治疗后，阿托伐他汀组的主要不良心脑血管事件发生率显著低于安慰剂组。
具体说来，再次心肌梗死发生率降低了30%以上，中风发生率降低了20%以上。
阿托伐他汀组的死亡率也明显下降。
这说明阿托伐他汀在ACS患者中具有明显的治疗效果，可以有效预防主要不良心脑血管事件的发生，并降低患者的风险。
阿托伐他汀治疗ACS患者还具有其他优势。
研究发现，在治疗后的脂质参数中，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平显著下降，而高密度脂蛋白胆固醇水平显著提高。
这表明阿托伐他汀可以有效改善患者的血脂水平，进而降低心脑血管事件的风险。
阿托伐他汀作为ACS患者序贯治疗的安全性和有效性已得到充分证实。
它可以降低主要不良心脑血管事件的发生率，减少死亡率，并改善患者的血脂水平。
在ACS患者的治疗中，阿托伐他汀应该被广泛采用，并纳入最新的诊疗指南中，以提高患者的治疗效果和生活质量。
2024他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识
2024他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识他汀类药物用千心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C入减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。
近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。
尽管国内外多个学术机构／组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的清况时有发生。
多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低千发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。
为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，全面复习他汀不耐受的全球相关研究数据包括中国人群他汀类药物使用和耐受渭况的相关资料，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状提高我国ASCV D的防治水平。
1、中国人群他汀类药物的应用现状中国人群血脂异常的患病率高治疗率达标率低，这是我国CV D负担持续加重的主要原因之一中国脑卒中筛查与预防项目(CNSSPP)数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率高达43%，其中3.4mmol/� LDL-C < 4.1 mmol/L者占18.4%,lDL-C � 4.1mmol/L者占8.1%但血脂异常患者中仅18.9%接受降脂治疗，.2%得到充分控制。
3-质量源于设计,ACS患者强化他汀治疗的优化选择
Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C
他汀引发肝酶升高的预后良好
Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C
ACS强化他汀治疗可能存在的问题
• 肝酶升高问题 • 肌肉安全性问题 • 肾脏安全性问题 • 药物间相互作用问题
避害：选择安全可靠的他汀
Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124
他汀类肌毒性机制 ——直接作用：破坏肌细胞线粒体内质网
肌膜
肌浆内质网
抽筋、肌痛、 线粒体变性凋亡 （肌溶解）
他汀
线粒体
RC：线粒体呼吸链 PTP：渗透性转换孔 NCE：钠钙交换器 SERCA：肌浆网钙泵 RYR1：兰尼碱受体
4种他汀均探测到了急性肾衰的相关性信号，但阿托伐他汀相 关性最弱，仅边缘相关;未检测到阿托伐他汀与非急性肾衰和 血清肌酐升高的相关信号。
Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124
最新FDA不良事件报告提示： 水溶性的瑞舒伐他汀并非更安全
瑞舒伐他汀 (肾脏安全 提示信息有5 点)
（肌酐清除率<30ml/min）患者的血药浓度增加3 倍
为何瑞舒伐他汀更容易导致蛋白尿？ ——瑞舒伐他汀肾脏排泄率高？
阿托伐 他汀 他汀 氟伐 他汀 洛伐 他汀 普伐 他汀 瑞舒伐 他汀 辛伐 他汀
尿排 泄率
2%
6%
10%
20%
10%
13%
与阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀确实有较高的肾脏排 泄率（10%），但普伐他汀肾脏排泄率高达20%， 却并未发现显著的肾脏安全性问题。 瑞舒伐他汀药物本身是否对肾脏有毒性作用？
急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识
急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识一、制定共识的必要性1. 急性冠状动脉综合征和他汀类药物急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
ACS 主要发生机制为易损斑块破裂或溃疡合并血栓形成和（或）血管痉挛，引起冠状动脉狭窄程度急剧加重或急性闭塞。
ACS的罪犯病变通常由不稳定斑块导致狭窄，但狭窄可不严重，ACS患者除罪犯斑块外，常在同一冠状动脉的不同节段或不同的冠状动脉并存多个不稳定斑块，其导致患者急性期死亡和再发缺血事件风险升高。
ACS患者冠状动脉病变及斑块的特殊性决定了他汀类药物（简称“他汀”）治疗的重要性。
2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）脂质异常管理指南继续肯定了他汀类药物在ACS患者治疗中的基石地位，在此类极高危患者中，更应积极地推荐早期启动他汀治疗。
2. 我国ACS患者的他汀类药物应用现状中国ACS患者接受他汀治疗尤其是强化他汀治疗的比例普遍较低，在中国ACS临床路径（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）研究中，ACS患者出院时仅80％的患者服用他汀类药物，1年后仍服用他汀的患者仅约60％。
即使在服用他汀类药物治疗的患者中，也有相当一部分未能达到指南推荐的靶目标值。
指南或循证医学证据和临床实践之间尚存在巨大差距，因此，制定相关指南和共识，对普及他汀治疗ACS患者，尤其进行强化治疗，从而改善ACS患者预后具有重要意义。
二、强化他汀治疗的推荐1. 主要适应人群所有ACS患者，包括接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、择期PCI、药物治疗者。
2. 强化治疗的定义大剂量和（或）大幅度降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）值的他汀治疗。
《ACS他汀强化治疗中国专家共识》
NSTEMI-ACS治疗的终极目标： 降低死亡，预防CV事件
2011 ESC NSTEMI管理指南1
NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再 发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发 症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治 疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to ）预防和降低这些并发症和改善预后
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
急性冠心病事件发生率
上升8.1%
2013中国心血管病报告
35~44 岁男性急性冠心病 事件发生率
上升30.3%
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》 强化他汀治疗的主要适用人群
• 所有ACS患者，包括： ✓急诊PCI ✓择期PCI ✓药物治疗者
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《共识》对强化他汀治疗的定义
• 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值 的他汀治疗
• 急性期强化治疗是他汀剂量的强化
– 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 – 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；
• 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化
– 建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50% – 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；
4. 长 期 强 化 他 汀 治 疗 目 标 是 LDL-C<1.8mmol/L 或 降 幅 >50%；
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察阿托伐他汀是一种强力的降低胆固醇的药物，已经被广泛应用于冠心病和其他心血管疾病的治疗中。
目前，阿托伐他汀的序贯治疗方案被认为是一种较好的改善急性冠脉综合征（ACS）预后的方式之一。
本文旨在探讨阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性。
一、阿托伐他汀在ACS患者中的应用ACS患者的主要症状是胸痛、心电图ST段改变和心肌酶学指标升高，这种病情需要紧急的治疗以避免心肌梗死或死亡的风险。
其中，阿托伐他汀是一种广泛应用于ACS患者的治疗药物之一，也是美国心脏协会/美国心脏学会指南推荐的一线药物之一。
阿托伐他汀的主要作用机理是通过抑制HMG-CoA还原酶的活性，从而降低胆固醇的合成和释放。
因此，阿托伐他汀能够有效降低LDL-C的水平，从而减少心血管事件的风险。
阿托伐他汀的序贯治疗是指在急性期治疗后继续给予阿托伐他汀，以维持其降低LDL-C的效果。
已有多项研究证实，序贯治疗方案可以显著降低心血管事件的风险，改善患者预后。
一项名为MIRACL的大规模随机对照试验研究表明，在ACS患者中采用阿托伐他汀序贯治疗可以显著降低不稳定性心绞痛患者和非ST段抬高型心肌梗死患者的复发风险，并且在起病后4~16周内给予阿托伐他汀可以减少心血管事件的发生率。
类似的结论在其他多项研究中也得到了证实。
因为阿托伐他汀是一种常规使用的药物，因此序贯治疗方案的安全性得到了较为充分的保证。
实际上，大部分ACS患者对阿托伐他汀都能够耐受并且不会发生重大不良反应。
然而，在某些情况下，序贯治疗方案可能会增加药物相互作用、药物不良反应等风险。
因此，在给予患者治疗之前，还应该对其进行详细的药物史和过敏史询问，以保证患者能够安全地接受阿托伐他汀治疗。
在此基础上，ACS患者应该定期进行心电图、肝功能、肾功能等检查，以监测治疗的安全性。
如果发现任何异常情况，及时进行调整和处理。
四、结论阿托伐他汀序贯治疗在ACS患者中是一种安全且有效的治疗方案，可以有效降低心血管事件的发生率、减轻患者的症状、改善患者生活质量等。
中国他汀安全性评价专家共识重点解析
小结 正如共识所指出的，他汀的不良反应非常重要。他汀所产生的不良反 应不仅与个体遗传基因有关，也与患者合并疾病、同时服用的药 物(或食物)所产生的相互作用关系密切。为了尽可能降低他汀不良 反应发生率，在临床实践中，正确制定安全有效的他汀治疗策略 尤为重要。
图 伴中度CKD患者接受瑞舒伐他汀20mg 治疗显著降低心血管疾病发生风险
肾功能不全患者的他汀剂量问题
2013 KDIGO指南推荐根据随机对照研究中获益的方案进行他汀剂 量的选择，其中，对于轻中度CKD患者，所有他汀均无需调整剂量; 对于重度CKD患者，包括阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等均 需调整剂量(表)。
中国他汀安全性评价专家共识 重点解析
导读
他汀因肝酶升高导致的停药或减量会影响患者治疗效果，临床在 启用他汀治疗时应尽可能考虑患者情况，选择合适的他汀。为了 尽可能降低他汀不良反应发生率，在临床实践中，正确制定安全 有效的他汀治疗策略尤为重要。
他汀的良好降脂疗效和心血管获益已被指南和大量证据反复证实， 但因应用广泛，其安全性也不断被讨论，为了使中国医生正确认 识和处理临床应用中出现的他汀不良反应，中国他汀类药物安全 性评价工作组于近期发表了《他汀类药物安全性评价专家共识》 (下简称“共识”)，阐述了目前他汀类药物的主要安全性问题及其 处理对策。本文予以介绍和解读。
他汀在 CKD 患者中的应用
现有研究显示：他汀可显著减少中度CKD患者的死亡率 和心血管事件发生率，但对重度CKD或透析患者不能带 来获益或少有获益，对于轻中度CKD[估计肾小球滤过率 (eGFR)30-90 ml/(min·1.73 mm2)]患者，2013 改善全球肾 脏病预后组织(KDIGO)指南明确指出，CKD是冠心病的等 危症，均需接受他汀治疗以降低心血管疾病风险、延缓 终末期肾病进展。JUPITER研究中伴中度CKD患者亚组分 析显示，瑞舒伐他汀20 mg平均随访1.9年，相对于安慰 剂可显著降低轻中度CKD患者心血管终点事件发生率 (图)，且安全性与安慰剂相当，该研究为他汀在中度 CKD患者获益和安全性提供了有力证据[J Am Coll Cardiol 2010,55(12):1266]。
他汀类药物安全性评价专家共识
2021/2/26
禁忌和停药
• 他汀禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝 酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患 者。
• 他汀治疗开始后4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为61 2 个 月 复 查 1 次 ； 如 A S T 或 A LT 超 过 3 倍 正 常 上 限 值 ( U L N ) ， 应 暂 停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度的肝酶升 高小于正常值上限3倍并不是治疗的禁忌证，患者可以继续服用 他 汀 ， 部 分 患 者 升 高 的 A LT 可 能 会 白 行 下 降 。
咪达唑仑、皮质激素、他莫昔 芬、蛋白酶抑制、咪拉地尔、 地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮
利福平、苯巴比妥、 酮康唑、氟康唑、 苯妥英、曲格列酮 磺胺苯吡唑
2021/2/26引深-源自他汀类药物相互作用• 主要经CYP450 3A4代谢的他汀与CYP450 3A4抑制剂 合用，提高他汀的血药浓度
• 阿托伐他汀与氯吡格雷合用，显著提高血小板聚集 • 辛伐他汀与主要经CYP450 3A4代谢的药物合用，提高
• 可考虑下列方法：
• 更改他汀种类：对肌病易感或停用后再次接受他汀治疗 的患者，尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀。
• 调整药物剂量：大剂量他汀强化治疗过程中若出现相关 肌病，可适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验 室指标变化。
瑞舒伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀
其他常见药物举例
三唑仑、利福平、曲格列酮、 维拉帕米、地尔硫卓、红霉素、
酮康唑、氯吡格雷等
华法林，甲磺丁脲
ACS强化他汀治疗的新视点
ACS强化他汀治疗的新视点
他汀类药物主要通过长期降脂和稳定斑块作用来改善心血管患者预后。
近年来多项研究证实，他汀还有独立于降脂治疗之外的多效性，包括抗炎、改善内皮功能、抗栓及扩张冠脉微血管等作用。
正因为他汀类药物的多效性，为ACS患者带来了早期的临床获益。
国外多项研究证实，强化他汀治疗能够显著降低不稳定性心绞痛（UA）或非ST段抬高型心肌梗死(NST EMI)患者主要终点事件的发生率。
而阿托伐他汀对减少造影剂肾病的发生，改善肾功能方面具有较显著的作用。
同时提示不同的他汀药物在除降脂之外的其他作用上具有不同的特异性。
为此，2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/心血管介入学会（ACCF/AHA/SCAI）在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南更新中明确推荐，PCI术前使用高剂量他汀治疗降低围手术期心肌梗死的风险，术后予以强化他汀治疗进行二级预防。
2012欧洲心脏病学会（E SC）急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）管理指南中再次推荐强化他汀治疗的临床应用（表1）。
我国由北京大学第一医院霍勇教授牵头的大规模中国PCI患者强化他汀治疗的ISCAP研究已经完成，基线数据正在分析整理中，结果必将为指导和规范临床实践做出贡献。
表1 2012 ESC STEMI指南对患者血脂管理的推荐。
ACS_患者他汀治疗
0
1
2
3
4
5
1.8 (0.72-4.6)
2.1 (0.53-8.2)
3.2 (1.2-8.8)
2.4 (1.1-5.4)
0.52 (0.20-0.82) * P=0.041
Presented in ACC 2009
0
1
2
3
4
5
2.2 (0.37-13.0)
2.7 (0.59-12.7)
1.8 (0.48-7.0)
18% RRR
4
5
随机分组后时间（年）
ACS患者应坚持长期强化他汀治疗
“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀 80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化 的他汀治疗”
“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发 生后这种他汀强化治疗应坚持2年” ---- Schwartz教授，MIRACL主要研究者
Presented in ACC 2009
NAPLES II：
PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生
15.8 16 14 12 10 8 6 4 2 0
p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)
9.5
%
CKMB > 3UNL患者的百分比
阿托伐他汀组 (n= 338) 对照组 (n = 330)
NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后 NAPLES II ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE
NAPLES II：
PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响
ACS强化他汀治疗
该研究提示PCI术后强化他汀治疗可至少6个月， 阿托伐他他汀40mg/日是可选择的剂量
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
从指南到实践 ACS/拟行PCI患者强化他汀方案推荐
ARMYDA-1、ARMYDA-ACS NAPLES I、NAPLES II 2011荟萃分析 STATIN STEMI
13
中国NSTEMI患者研究：评估PCI术前强化阿 托伐他汀治疗对30天预后的影响
NSTEMI，接受早期PCI（n=80）
术前随机
术前12h：阿托伐他汀80mg 术前2h：阿托伐他汀40mg N=40
安慰剂 N=40
主要终点： 术后30天主要不良心脏事件 （心源性死亡、MI、目标血管重建）
山东齐鲁医院心内科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee
主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住 院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分 组后至少30天）和脑卒中
普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL 阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL
16%
P=0.005
发生事件的患者比例 %
0
3
6
9
12
18 15 随访时间 (月)
21
24
27
30
N Engl J Med. 2004;350:1495-504
证据等级 证据水平
IIa I C A
ACS患者入院即应启动大剂量他汀
为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以 及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀， 非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀
他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识
他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识
无;李建军;窦克非
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2024(39)2
【摘要】他汀不耐受是指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关
不良反应,减量或停用他汀类药物可改善,重启后再次出现的临床现象。
他汀不耐受
的相关报道并非少见,但真实世界中他汀不耐受的临床诊断与处理存在一定的困惑
或误区,包括缺乏统一的定义和诊断标准、诊断的把握度偏宽、处理策略欠科学等
问题,这在一定程度上阻碍了他汀类药物的科学、合理地使用。
据此,本共识全面复
习全球他汀不耐受相关研究数据,参考国外他汀不耐受相关指南与共识,提出适合我
国人群的他汀不耐受的基本定义,并推荐相应的诊断标准及处理策略,以期改善我国
人群他汀类药物的临床应用现状,进而提高动脉粥样硬化性心血管疾病的防治水平。
【总页数】11页(P105-115)
【作者】无;李建军;窦克非
【作者单位】国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会;中国医学科学
院阜外医院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
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阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀是一种广泛应用于治疗心血管疾病的降脂药物，已经被证实能够有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，并且具有预防心血管事件的作用。
急性冠脉综合征（ACS）是一种严重的心血管疾病，它包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
ACS患者的治疗非常重要，因为他们往往面临着较高的心血管事件风险。
近年来，许多研究都探讨了阿托伐他汀在ACS患者中的应用，并取得了一些积极的结果。
本文将对阿托伐他汀在ACS患者中的安全性和有效性进行观察性研究，并对相关研究结果进行探讨。
1. 不良反应观察
2. 药物相互作用观察
3. 长期安全性观察
ACS患者通常需要长期服用阿托伐他汀来维持稳定的血脂水平。
长期安全性的观察显得尤为重要。
一些长期随访研究表明，ACS患者长期服用阿托伐他汀并未增加其他不良事件的发生率，比如肌痛、肾功能异常等。
阿托伐他汀在ACS患者中的长期安全性较好。
二、阿托伐他汀对ACS患者的有效性观察
1. 心血管事件的预防效果观察
2. 炎症反应的调节效果观察
近年来，研究发现，炎症反应在ACS的发生和发展过程中起着重要作用。
阿托伐他汀具有抑制炎症反应的作用，可以通过调节白细胞激活、介导炎性细胞凋亡等途径来减轻炎症反应。
一些研究发现，ACS患者接受阿托伐他汀治疗后，C反应蛋白水平显著降低，炎症指标得到改善。
阿托伐他汀在ACS患者中具有调节炎症反应的效果。
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SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2013年IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗影响
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IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录
其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限
长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%， 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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2008年荟萃分析，评估不同强度他汀治疗的 疗效和安全性
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肌肉安全性
《共识》对他汀肌肉安全性的推荐
• 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。
• 一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类 药物治疗。
• 回顾性分析显示，高剂量辛伐他汀增加肌损害风险，临床 应慎用
• According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规定期监测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规定期监测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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• 无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他 汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉症状， 如肌痛、肌无力等。
他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见
肌肉不良事件 临床研究报道的肌肉症状 (通常不伴CK升高) 肌病(肌肉症状+CK>10ULN) 横纹肌溶解
(OR 0.83, 95% CI 0.77–0.91)
强化他汀治疗包括：阿托伐80mg，辛伐40mg、1个月后80mg, 低强度他汀治疗：阿托伐10mg，普伐40mg，辛伐20mg ,洛伐5mg
-17%
强化他汀治疗的总体安全性良好
CMAJ 2008;178(5):576-84
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中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
他汀类肝脏不良事件： 主要表现为肝酶升高，但发生率低
转氨酶升高水平 >3xULN 发生率
<1%（常规剂量他汀治疗）1 2%-3%（大剂量他汀治疗*）1
0.3%2 0.2%2
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1. Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C-81C. 2. Circulation 2002;105:2341-2346.
他汀相关肝酶异常的转归良好
即使不调整剂量， 70%的患者血清转氨酶可自行下降1 减量/停药, 肝酶多能恢复正常1
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《共识》强调：强化他汀治疗 总体安全性良好，但针对不同个体应区别考虑
• 但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、 肌肉等诸多方面的副作用
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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• 已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安 全性良好，获益远大于风险。
ALT>5xULN（PPP） ALT>9xULN（PPP）
* 大剂量他汀：阿托伐他汀80mg或他汀+依折麦布
PPP: the prospective pravastatin pooling project (PPP project) ULN: upper limit of normal（正常值上限） ALT: Alanine aminotransferase（丙氨酸氨基转移酶）
结论：对于高危患者，基线肝酶轻微升高不是强 化他汀治疗的障碍
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):3846-52.
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非酒精性脂肪肝、慢性肝病 不是他汀治疗的禁忌症
美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组1
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由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
NAFLD：非酒精性脂肪性肝病 NASH：非酒精性脂肪性肝炎 1. Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C 2. Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
酗酒）
中国医师协会心血管内科医师分会 等 《心血管疾病防治指南和共识2014》 人民卫生出版社 2014；279-293
2010年，国家食品药品监督管理局也对 辛伐他汀的肌肉安全性发出警告
•
建议医师详细了解辛伐他汀的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用等安全性 信息，在处方辛伐他汀前详细询问患者的既往病史和联合用药情况，认真与患者 交流辛伐他汀的治疗效益和风险。对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他 汀剂量的患者，应被告之发生横纹肌溶解症的风险，要求患者出现非预期的肌肉 痛、触痛以及虚弱无力及时就诊
J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-S81.
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2012年2月FDA声明： 他汀治疗者不需要常规定期监测肝酶
Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing serious liver injury.
/WS01/CL0078/55959.html
他汀相关 肝酶异常
无直接证据表明他汀治疗
引起肝衰竭死亡2 他汀引起的不可逆的肝脏损伤异常罕见， 可能存在异质性2
1. 中华心血管病杂志. 2007, 35(6):589-592. 2. Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C-81C.
孤立性肝转氨酶升高 ，不代表肝脏损伤
2014美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “肝转氨酶升高代表着酶从肝细胞释放，不是与肝功能有 关的特定指标。 更准确的肝功能评估应包括白蛋白、凝血酶 原时间，也许包括直接胆红素。” “这个区别很重要，因为单独的ALT/AST升高可能不 具备临床意义。相反，ALT和/或AST升高伴有胆红素升高可 能暗示有临床意义的急性肝损伤。
CK-肌酸激酶
发生率
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1.5% - 3%
5/10万 患者年 1.6/10万 患者年
James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C
他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关
患者因素
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评估基线ALT升高者强化阿托伐他汀治疗与ALT正常者相比，对主 要CV事件的影响（包括冠脉死亡、非致死性MI、心跳骤停复苏或卒 中）
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):3846-52.
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结果：基线ALT增高的患者与ALT正常者相比， 强化阿托伐他汀治疗获益更多
高龄（尤其大于80岁）患 者，女性多见 体型瘦小，虚弱者 多系统疾病（如慢性肾功能 不全，尤以糖尿病性肾功能不 全多见） 特殊状态如感染，创伤，围 手术期，强体力劳动 特殊人群 遗传因素
他汀药物因素
多种药物合用 合用特殊药物或饮食（如 他汀用量
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《急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》 ——他汀安全性解读