《ACS患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读0708最终加审批号

• 依据肝脏专家组建议，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝 病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治疗
2012 美国胃肠协会NAFLD诊断和管理指南2
Recommendations 30. Given the lack of evidence to show that patients with NAFLD and NASH are at increased risk for serious drug-induced liver injury from statins, statins can be used to treat dyslipidemia in patients with NAFLD and NASH. (Strength – 1, Quality – B)
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肝脏安全性
《共识》对肝脏安全性的推荐
• 不建议常规定期检测肝酶 • 转氨酶<3ⅹULN的升高不应视为是他汀治疗的禁忌证 • 如果转氨酶>3ⅹULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考 虑继续或换用他汀治疗 • 非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治 疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应 该慎重评价获益与风险的关系。
他汀相关 肝酶异常
无直接证据表明他汀治疗
引起肝衰竭死亡2 他汀引起的不可逆的肝脏损伤异常罕见， 可能存在异质性2
1. 中华心血管病杂志. 2007, 35(6):589-592. 2. Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C-81C.
孤立性肝转氨酶升高 ，不代表肝脏损伤
2014美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “肝转氨酶升高代表着酶从肝细胞释放，不是与肝功能有 关的特定指标。 更准确的肝功能评估应包括白蛋白、凝血酶 原时间，也许包括直接胆红素。” “这个区别很重要，因为单独的ALT/AST升高可能不 具备临床意义。相反，ALT和/或AST升高伴有胆红素升高可 能暗示有临床意义的急性肝损伤。
1. Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C-81C. 2. Circulation 2002;105:2341-2346.
他汀相关肝酶异常的转归良好
即使不调整剂量， 70%的患者血清转氨酶可自行下降1 减量/停药, 肝酶多能恢复正常1
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• According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.
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2013年IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗影响
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IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录
其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限
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中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
他汀类肝脏不良事件： 主要表现为肝酶升高，但发生率低
转氨酶升高水平 >3xULN 发生率
<1%（常规剂量他汀治疗）1 2%-3%（大剂量他汀治疗*）1
0.3%2 0.2%2
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肌肉安全性
《共识》对他汀肌肉安全性的推荐
• 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。
• 一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类 药物治疗。
• 回顾性分析显示，高剂量辛伐他汀增加肌损害风险，临床 应慎用
(OR 0.83, 95% CI 0.77–0.91)
强化他汀治疗包括：阿托伐80mg，辛伐40mg、1个月后80mg, 低强度他汀治疗：阿托伐10mg，普伐40mg，辛伐20mg ,洛伐5mg
-17%
强化他汀治疗的总体安全性良好
CMAJ 2008;178(5):576-84
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• 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。对比使用不同强度的他汀治疗对冠心病 患者死亡率和心血管事件的影响
CMAJ 2008;178(5):576-84
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强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降低 ACS和慢性CAD患者的MI和冠脉死亡风险
高龄（尤其大于80岁）患 者，女性多见 体型瘦小，虚弱者 多系统疾病（如慢性肾功能 不全，尤以糖尿病性肾功能不 全多见） 特殊状态如感染，创伤，围 手术期，强体力劳动 特殊人群 遗传因素
他汀药物因素
多种药物合用 合用特殊药物或饮食（如 他汀用量
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• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规定期监测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规定期监测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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• 无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他 汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉症状， 如肌痛、肌无力等。
他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见
肌肉不良事件 临床研究报道的肌肉症状 (通常不伴CK升高) 肌病(肌肉症状+CK>10ULN) 横纹肌溶解
长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%， 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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2008年荟萃分析，评估不同强度他汀治疗的 疗效和安全性
J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-S81.
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2012年2月FDA声明： 他汀治疗者不需要常规定期监测肝酶
Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be performed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing serious liver injury.
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由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
NAFLD：非酒精性脂肪性肝病 NASH：非酒精性脂肪性肝炎 1. Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C 2. Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
结论：对于高危患者，基线肝酶轻微升高不是强 化他汀治疗的障碍
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):3846-52.
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非酒精性脂肪肝、慢性肝病 不是他汀治疗的禁忌症
美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组1
ALT>5xULN（PPP） ALT>9xULN（PPP）
* 大剂量他汀：阿托伐他汀80mg或他汀+依折麦布
PPP: the prospective pravastatin pooling project (PPP project) ULN: upper limit of normal（正常值上限） ALT: Alanine aminotransferase（丙氨酸氨基转移酶）
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《急性冠脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》 ——他汀安全性解读
《共识》推荐ACS患者需长期强化他汀治疗
所有ACS患者 （包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者） ACS患者长期强化他汀 治疗的安全性如何？ 急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d 住院期间： 无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 入院后24h内检测血脂水平 出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]
http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/55959.html
《共识》强调：强化他汀治疗 总体安全性良好，但针对不同个体应区别考虑
• 但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、 肌肉等诸多方面的副作用
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
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• 已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安 全性良好，获益远大于风险。
酗酒）
中国医师协会心血管内科医师分会 等 《心血管疾病防治指南和共识2014》 人民卫生出版社 2014；279-293
源自文库
2010年，国家食品药品监督管理局也对 辛伐他汀的肌肉安全性发出警告
•
建议医师详细了解辛伐他汀的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用等安全性 信息，在处方辛伐他汀前详细询问患者的既往病史和联合用药情况，认真与患者 交流辛伐他汀的治疗效益和风险。对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他 汀剂量的患者，应被告之发生横纹肌溶解症的风险，要求患者出现非预期的肌肉 痛、触痛以及虚弱无力及时就诊
•
评估基线ALT升高者强化阿托伐他汀治疗与ALT正常者相比，对主 要CV事件的影响（包括冠脉死亡、非致死性MI、心跳骤停复苏或卒 中）
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):3846-52.
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结果：基线ALT增高的患者与ALT正常者相比， 强化阿托伐他汀治疗获益更多
CK-肌酸激酶
发生率
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1.5% - 3%
5/10万 患者年 1.6/10万 患者年
James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C
他汀引起肌病原因不明，可能与下列因素有关
患者因素