不合格服务管理控制程序

一、目的

对医疗过程中出现的不合格服务进行有效的控制，及时处理医疗纠纷、减少不合格服务的发生。医院针对不合格的医疗用品、医疗环境、医疗服务所造成的结果而采取适当的措施，以防止非预期的结果产生，使质量管理体系得以持续改进。

二、适用范围

适用于医疗服务过程中医疗环境、医疗服务质量不合格的控制。

三、职责

1．医务科总体负责解决医疗过程中出现的不合格服务及患者的投诉，主管全院医疗安全教育；接待并记录患者及家属的投诉，进行调查并将信息传递到相关科室，由相关科室协助，提出定性、鉴定和处置意见。

2．护理部协助解决护理服务过程中出现的不合格服务及患者方的投诉。主管全院护理安全教育；接待并记录患者及家属有关护理服务的投诉，进行调查并将信息传递到相关科室，由相关科室协助，提出定性、鉴定和处置意见。

3．门诊部协助解决门诊医疗服务过程中出现的不合格服务及患者的投诉。

4．党委办公室负责解决医护人员在服务过程中出现的有关医德医风的投诉。

5．采购科室(设备科、药剂科、供应科等) 负责控制不合格医疗用品、医疗设备、药品及病员生活用品的进入，协助解决与其相关的患者方投诉。

6．财务科负责解决诊疗过程中有关收费方面的患者方投诉和不合格服务。

7．各科室负责本科室不合格服务的现场纠正及补救措施的落实，及时报告发生纠纷或投诉的原因，并提供有关资料。

8．医疗环境由相关科室负责鉴别合格与否，院感染科、总务科监督检查。

9．手术执行、操作人员的资质鉴定由医务科和护理部负责。

10．手术全过程(含重症监护室)的设备由设备科负责鉴别。

11．手术过程中不合格事项由手术医师鉴别。

12．医疗结果不合格由医疗事故鉴定委员会负责鉴定。

13．外包项目中出现的不合格由负责外包的主管科室进行监督、检查。按照有效合同进行处置。

四、程序

1．患者方投诉的控制

(1)患者方投诉的接待：

①负责接待患者方投诉的科室为相关的责任科室和职能科室。

②对于投诉的患者方，接待部门的工作人员应热情接待，详细了解患者方的意见和目的。原则上要求责任科室能现场解答、解释和处理；不能现场解决的应建立联系方式；职能科室接待的患者投诉，责任科室领导必须到场，现场解决不了的应建立联系方式；责任科室和相关职能科室解决不了的，或患者方已向法院起诉的由医务科负责接待处理，要求相关职能科室协助解决，并详细填写患者投诉记录。

③设立患者投诉信箱和服务质量投诉电话，如党委办公室、医院办公室。

(2)分析投诉的原因：

①由于医务人员医德医风方面存在的问题。

②由于医务人员违反规章制度或违反操作规程。

③由于医务人员本身医疗技术水平欠佳。

④由于在提供医疗服务过程中使用了不合格产品等。

⑤由于在提供医疗服务过程中乱收费、不合理分解收费、非标准立项收费。

⑥医院强调自身无缺陷，患者不能理解。

(3)患者方投诉处理的结果：

①经过沟通，问题得到圆满解决。

②医务人员赔礼道歉。

③重新提供医疗服务。

④给予适当困难补偿。

⑤进入司法解决程序。

(4)减少投诉的措施：

①开展患者方满意度调查，执行患者满意度控制程序。

②召开工休座谈会，对提出的问题认真汇总，提出整改意见。

③职能科室以质量检查反馈表的形式，通知被投诉责任部门采取措施，并反馈纠正后的信息，执行纠正(预防)措施控制程序。

(5)投诉信息的报告与反馈：

①被投诉科室负责人应立即向职能科室报告有关情况，提供有关资料，争取圆满解决投诉问题。

②职能科室负责协调解决的投诉，由职能科室按照内部沟通控制程序，定期反馈。

③医务科?[总全年投诉信息，提交年度医院管理评审，执行管理评审控制程序。

(6)投诉记录的保存：医务科负责投诉的原始材料和调查材料、记录的保存，保存期为5年。

2．不合格医疗服务的控制

(1)确定依据：

①患者投诉，并确定为服务缺陷或医疗事故的。

②患者满意度调查结果。

③日常质量检查工作中或内审及管理评审中发现违反规定。

④第三方审核过程中确认为不合格服务等。

(2)不合格服务分类：

①一般不合格，指医疗服务不符合规定。

②严重不合格，指医疗事故。

(3)处理过程：对一般不合格，在服务过程中由科室负责人自行纠正。在每月的质量考核中根据考核标准对科室扣分，并填写质量检查反馈表，其中的纠正预防措施一项，要求科室填写消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因、所采取的措施，并针对潜在发生不符合或不期望现象的原因采取措施，来防止事情的发生。上报职能科室备案。

对内审中发现的一般不合格，填写不合格报告，其中纠正措施的填写与质量检查反馈表中的填写要求相同。

对严重不合格的，应严格执行下列规定：

①科室负责人立即口头报告，同时积极采取补救措施，把损失减小到最低程度。

②责任科室及时填写纠正(预防)措施处理单，详细记载事情，发生的经过、原因、后果及科室处理意见。

③职能科室发出质量检查反馈表至责任科室，执行纠正措施控制程序。

④职能科室或责任科室妥善保管有关记录、标本、检验结果及药品、器械等，不得擅自涂改、销毁，以备调查、鉴定之用。

⑤职能科室应及时进行调查研究，组织相关科室进行讨论或提交医院医疗质量管理委员会进行研究，并在尊重事实的基础上，根据性质、情节、本人态度和有关规定作出处理决定，做好善后工作。

⑥必要时申请进行医疗事故技术鉴定。

⑦根据质量考核标准对科室扣分：具体处理办法，执行关于防范和处理医疗纠纷的有关规定。

(4)处理结果：同患者方投诉处理。

(5)记录的保存：负责处理不合格医疗服务的职能科室，负责各种原始记录的保存，保存期为5年。

3．不合格药械、物品的控制

(1)承担医院药品、器械、物资等采购任务的科室，应严把产品质量关，严禁将各种不合格产品应用于临床医疗工作。

(2)进货检验

①药库及设备科应负责对药品、医疗耗材进行进货检查，如发现包装破损、规格错误、有超过效期(近有效期药品不小于半年)、货品错误都应判定不合格并标识后退货、更换或补足。

②设备科应对手术用器械、设备进行检查，如其规格及性能均无法满足采购单之要求时应判定不合格品，标识后要求退货更换。

③仓库保管员对所购医疗用品，入库前按入库物品检验验收制度进行检验或验证。检验或验证的内容：生产日期、数量、规格、型号、外观及质量证明等，各自填写物品检验记录。

④采购人员凭物品检验记录填写物品材料入库单，办理入库手续，仓库保管员对不同种类、型号、规格医疗用品分区存放并标识。

⑤未经检验、验证或经验证确定为不合格品的医用物品，保管员不得入库，并隔离存放，标示“待检”或“不合格品”。

⑥对于检验为不合格的医用物品，做拒收处理，不允许让步接收或紧急放行。

(3)使用过程检验

①医用物品在领取、发放及使用过程中，发放人和领用人应严格进行核对和验证。

②药品在使用过程中发现质量问题，应立即停止使用，对该类药品进行“不合格品”标识，并通知药剂科。药剂科负责按照药品管理法的有关规定进行处理，并在供方档案中详细记录。如已用于患者治疗，当班护士应立即报告值班医师，值班医师迅速检查患者状况，根据实际情况作出相应处理，并填写服务缺陷登记。

③医用低值易耗品在使用过程中发现质量问题，应立即停止使用，对该类物品进行“不合格品”标识，通知物资供应科，并在供方档案中详细记录。

④患者生活用品在使用过程中出现质量问题，由科室护士长通知物资供应部门验证后，对所购同类物品全部复检，详细记录该批物品的名称、数量、规格、批号，标以“不合格品”标识，隔离存放，以防混用。并在供方档案中详细记录，填写不合格品处理单，制定所购物品处理意见报告分管领导审批。

(4)如果由于所购医疗用品在使用过程中引起患者投诉，按投诉控制程序执行。如果造成医疗事故，按医疗事故处理条例执行。

(5)以上检验记录每季度由采购部门汇总分析，将结果报分管领导。

(6)分管领导组织相关部门，每半年对医用物品检验结果进行监督检查一次，指导采购工作。

4．不合格环境的控制相关科室应按下列规定负责检查医疗环境，如超标应判定不合格后处理(表4)。