股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)

•股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)•2009年03月04日电力医院骨科•股骨近端解剖定义：股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆（小转子）下缘之间的骨折。

概述：股骨粗隆间骨折多见于老年人，男性多于女性，约为1．5：1，属于关节囊外骨折。

美国每年发生超过25万例髋部骨折，总的的治疗费用估计超过80亿美元，其中股骨粗隆间骨折约占1/2,我国统计股骨粗隆间骨折患病年龄平均为70岁，比股骨颈骨折患者高5~6岁，高龄患者长期卧床引起并发症（肺炎；褥疮；泌尿系感染）较多，病死率为15~20%。

股骨粗隆部有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。

主要问题是有发生髋内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。

病因及危险因素：1.直接暴力：大粗隆受到直接打击。

2.间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。

3.骨质疏松：骨质疏松本身不是单独的危险因素，但绝经后妇女增加锻炼、激素替代治疗并摄入足够的钙质能够降低股骨粗隆间骨折（髋部骨折）的发生率。

分类及分型：1.按骨折线方向分型：此分型目的在于表示其稳定性。

(1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。

(2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。

有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。

临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。

凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。

因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。

A图为顺粗隆间线型（骨折） B图为逆粗隆间线型（骨折）2. 改良Evans或Evans-Jensen分型系统：Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。

Ⅰa型：两骨折片段，骨折无移位。

Ⅰb 型：两骨折片段，骨折有移位。

Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。

Ⅱb型：3骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。

Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅱa型和Ⅱb型的结合。

Jensen研究发现Ⅰa、Ⅰb型骨折94％复位后稳定；Ⅱa型骨折33％复位后稳定；Ⅱb型骨折21％复位后稳定；Ⅲ型骨折8％复位后稳定。

Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比，改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。

左图为EvansⅠa 型 右图为EvansⅠb 型EvansⅡa 型EvansⅡb 型EvansⅢ型 3.Boyd-Griffin 分型1949年Boyd 和Griffin 将股骨粗隆间骨折分为四型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm 的所有骨折。

Ⅰ型：由大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。

Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。

其中有一种特殊类型骨折-粗隆间前后线型骨折，正位片上出现类似Ⅰ型的前后线性粗隆间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上附加骨折可被发现(占36％)。

Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。

Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。

Boyd-GriffinⅠ型Boyd-Griffin Ⅱ型Boyd-GriffinⅢ型Boyd-GriffinⅣ型无论选择哪一种分型，在术前对于骨折的稳定性作出判断十分重要。

股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素：1.内侧弓的完整性(小粗隆是否累及)；2.后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。

另外，逆粗隆间骨折非常不稳定。

小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻。

大粗隆骨折则进一步加重其矢状面不稳定，其结果造成股骨头后倾。

逆粗隆间骨折常发生骨折远端向内侧移位，如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。

骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。

临床表现及诊断:外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。

病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。

下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。

检查时可见患侧粗隆升高，Bryant三角（髂骨三角）底边缩短，大粗隆髂前上棘连线（Shoemaker线）交点位于中线旁的上侧，大粗隆高于髂坐线（Nelaton线），局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。

叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。

往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

鉴别诊断股骨颈骨折：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方，粗隆间骨折外旋角度多大于股骨颈骨折。

X线片可帮助鉴别。

治疗：患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染等。

骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。

股骨粗隆间骨折多为高龄老人，由于死亡和髋内翻的高发生率，外国已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。

但在手术条件不具备时仍可采用非手术治疗：1.非手术治疗，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。

牵引疗法：适应所有类型的粗隆间骨折。

尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者。

牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰa、Ⅰb型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。

对不稳定性骨折牵引的要求是：a.牵引重量，约占体重1/7；b.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10（约5～7公斤）的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；c.牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。

2.陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。

3.手术治疗，目前主要为DHS，PFN，PFNA手术治疗适用于成人各种类型骨折，目前，股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）的手术方法可分为髓外和髓内固定两种。

髓外固定以动力性髋螺钉 (dynamic hip screw，DHS)为代表；髓内固定以1.股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)，2.股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antiration，PFNA)为代表。

DHS较适用于稳定性骨折；而PFN及PFNA适用于严重粉碎的不稳定性骨折。

由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。

对于骨质疏松患者．选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。

动力髋螺钉（ DHS）是以Richard 钉为代表的加压髋螺钉，该钉由波兰Pohl 于1951 年设计，1955 年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折。

经瑞士国际内固定学会（ AO/ASIF）改进为动力髋螺钉（ Dynamic hip screw）。

该钉采用一枚较粗的股骨颈螺钉代替三翼钉，通过拉力螺纹钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，并使骨折端产生动力性加压作用。

主要并发症为钢板断裂、螺钉穿出股骨头、髋内翻畸形。

DHS 治疗稳定性转子间骨折疗效肯定；但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对EvansⅡ型转子间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24%-56%。

对伴严重的骨质疏松的不稳定性股骨转子间骨折患者，该系统不能控制骨折端的旋转应力同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时可发生钉子穿出股骨颈。

DHS 应放在股骨头的中下1/3，即张力骨小梁和压力骨小梁交汇处的下方，股骨颈的中下部，侧位上放在股骨头的中下稍偏后。

有作者认为髋内翻与过早下地负重有关，故主张下地时间应根据骨折稳定程度、骨质疏松程度和内固定坚强程度而定。

对于伴有骨质疏松者应推迟负重时间。

股骨近端带锁髓内钉（proximal femoral nail，PFN）由AO/ASIF 在Gamma 钉基础上设计而成。

PFN由一枚主钉、一枚自攻股骨颈螺钉、两枚自攻髋螺钉（防旋螺钉）以及两枚锁钉组成；PFNA是在PFN的基础由AO/ASIF最新研制而成。

新一代PFNA适应证广，PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。

但不能用于股骨头和颈的骨折。

PFNA是新改进的PFN 系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。

当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。

PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。

（2）其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。