第五章 乳腺癌

M 远处转移
M0:无远处转移 M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转 移)

分期 0期: Ⅰ期: Ⅱ期: Ⅲ期:
TisN0M0 T1N0M0 T0~1N1M0, T2N0~1M0, T3N0M0 T0~2N2M0, T3N1~2M0 T4任何NM0,任何TN3M0 Ⅳ期: 包括M1下的任何TN
Ⅲ 乳头改变
a
乳头表皮脱屑、溃烂:乳头湿疹样癌（派杰病）早期表现乳头表面反复脱屑，继 之糜烂结痂，痂皮脱落则又糜烂结痂，经久不愈。病灶向深面发展，可将乳头侵 蚀烂掉，并可继续侵犯乳晕皮肤。 乳头回缩、固定：先天性发育不良或乳晕区慢性炎症均可引起乳头回缩，应 注意鉴别。发生在中央区的乳腺癌，早期即可引起乳头回缩。发生在乳晕区以外 的癌灶，因软组织硬化挛缩，可使乳头回缩、扭向，并将乳头拉向癌灶方向，如 病灶在上方，则可见乳头高于健侧水平。癌瘤侵及乳头根部，则乳头完全固定。
pN 区域淋巴结
pN0:无组织学上区域淋巴结转移 pN1:1-3个腋窝淋巴结转移；和/或通过前稍淋巴结活检 发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现 pN2:4-9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结 转移，但腋窝淋巴结无转移 pN3:≥10个腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移，同时有腋窝淋巴 结阳性；多于3个腋窝淋巴结转移同时前稍淋巴结活检 发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现，或同侧锁骨 上淋巴结转移
乳 腺 癌 (breast cancer )
定义

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性 肿瘤。
流行病学


乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率占全 身各种恶性肿瘤的7-10%， 已占女性恶性肿瘤 的第一位 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死 于乳腺癌。据美国癌症协会（ACS）估计，美 国2010年确诊的乳腺癌新发病例将有209,060 例，死于乳腺癌的患者将有40,230例，另有 54,010例妇女将于同年被诊断出患有原位乳腺 癌

T2 肿瘤最大径20mm-50mm T3 肿瘤最大径超过50mm T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤



T4a 肿瘤直接侵犯胸壁 T4b 乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星 结节，但不超过同侧乳房 T4c 包括T4a及T4b， T4d 炎性乳腺癌

陈晓旭
叶凡
阿桑
盘点因乳腺癌去世的明星们
2007年5月13日晚， 如花似玉的林妹妹扮演者 陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。 2007年11月25日，著名歌手叶凡的新歌《保重 身体》已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆 匆夺走了她37岁的生命。 2009年4月6日，以《叶子》这首歌走红的台湾 “疗伤歌手”阿桑 ，因患乳癌末期，病逝于台北新 店慈济医院，年仅34岁。
对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；
医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。
危险因素

月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄 大于55岁 生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未 孕 哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈 负相关 产次：产次和发病率呈负相关 家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群 其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分 良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更 年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性 等
乳房的解剖结构
乳腺癌诊治

病因诱因 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗 、生物治疗）
诊断流程
病因
（1）基因因素：重要的是BRCA1,p53基因 （2）易患因素： ㈠ 高危险： a 年龄40岁以上 b 一侧发生乳腺癌，另一侧高发 c 乳腺癌家族史 d 乳腺不典型上皮增生（不典型乳管上皮增生） e 未育或初产年龄超过31岁者 ㈡中等危险 a 初潮早 b 断经晚 c 口服避孕药 d 有卵巢癌、宫体癌结肠癌患者 e 乳腺导管乳头状瘤、硬化性腺病、中度以上乳导管上皮增生 f 暴露放射线者 g 绝经后肥胖 ★ 注：自然病程：乳腺癌倍增细胞时间为 25-200天，因此癌灶长至1cm时，至少该临 床前期可达数年
手术方式



乳腺癌根治术 乳腺癌的扩大根治术 乳腺癌的改良根治术 全乳房切除术 保乳手术
90年代 70年代后期 50年代 20世纪初期
引进前哨淋巴结活检 保乳手术 改良根治术 扩大根治术
保乳手术
适应症：

原发肿瘤直径≤3CM 单发、周围型 腋窝淋巴结临床阴性 强调乳腺体积与肿瘤体积的比例
转移途径



直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌、胸筋 膜等组织 淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧 约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧 病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。 血运途径转移：可经淋巴途径进入血液 循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝
病理分型

非浸润性癌：原位癌（导管原位癌、小叶原位癌） 早期浸润性癌：导管癌、小叶癌 浸润性癌 非特殊型癌 ：浸润性导管癌（75-80%）、浸润性小叶癌 等
TNM分期


Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)； Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块 Tl 肿瘤最大径小于20mm

T1mi肿瘤最大径小于1mm T1a 肿瘤最大径1mm-5mm T1b肿瘤最大径5mm-10mm T1c 肿瘤最大径10mm-20mm
临床表现
㈠视诊： a 乳房外形：观察两侧乳房的外形、大小及高低位置有无异常或不对称。 b 皮肤 ：注意有无酒窝征、水肿、静脉扩张、卫星状结节及溃疡。 c 乳头 ：观察两侧乳头是否等高。有无上移、回缩、甚至固定，表皮有无脱屑、 糜烂。 ㈡触诊： Ⅰ 肿块：a 部位：外上象限多发 b 大小：大于5cm不少见，2-5cm之间居多， T0癌也逐渐增多 c 数目：多为一侧单发 d 硬度：大多为实性肿块，较硬， 髓样癌可因富于细胞而呈中等硬，当癌瘤体积较小或生长于乳房深部，周围被软 组织包绕时，则不易触清硬度。 e 形态及边界：多表现为不规则球状肿物，表面 结节感，边界不清，但癌瘤较小时，上述症状不典型，类似良性。有的癌灶呈片 状或局限性增厚状生长。须注意鉴别。f 活动度：于良性相比，癌灶于周围软组 织相对度较差，肿块较小时，活动度稍大。肿瘤累及胸大肌筋膜甚至肌肉，双手 用力叉腰使胸大肌收缩时，肿块活度度差。
b
临床表现
Ⅳ乳头溢液
a b
内分泌因素：崔体等内分泌腺异常和服用吩噻嗪类药物等均可引起血中催乳素 水平升高，这类溢液多为双侧多管口溢液，呈乳汁、水样、浆液性。 肿瘤类疾病 ①大导管乳头状瘤：因位于邻近大管内，容易表现溢液，约2/3为血性。本病 一般单发，多发甚少，表现单导管溢液。 ②乳头状瘤：发生于中小导管的多发良性肿瘤，生长活跃的重度乳头状瘤病， 应视为癌前病变。溢液性状与大导管乳头状瘤相似。 ③囊性增生病：病理学改变有导管囊肿形成，导管上皮增生，50%发生乳头溢 液多为浆液性。 ④乳腺癌：表现乳头溢液者不多见，因癌瘤坏死、出血、分泌物增多等原因造 成。50岁以上妇女发生乳头溢液，尤以血性溢液者，应高度重视。
临床表现
Ⅴ 乳房疼痛 约1/3乳腺癌右乳房疼痛或胀感不适，于癌瘤直接侵犯神经有关。临床上所见绝经 后妇女发生乳痛者，乳腺癌检出率增高。 Ⅵ 区域淋巴结转移 a 同侧淋巴结转移 b 胸骨旁（内乳）淋巴结转移 该部位临床不宜检出，CT、 磁共振有一定帮助。 c 锁上淋巴结转移 Ⅶ 血行转移 好发部位为骨、肺、肝、胸膜、皮肤、脑、卵巢、心包等，早期不易发觉，出现 相应症状时多已较晚。
临床表现

肿块
80%首发症状 多为无意发现的无 痛性肿块 常位于外 上象限，其次在乳 头、乳晕和内上象 限。多单发、质硬、 表面不平、活动欠 佳、分界不清。
临床表现

乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧 带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮征:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致 使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔 皮样 局部突起 乳头血行溢液
临床表现

晚期局部表现


肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现 为局部多数坚硬的结节 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏 死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭
临床表现

转移

淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对 侧转移。早期淋巴结先是散在、活动好，以 后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组 织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上 淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝、脑转移。
流行病学

乳腺癌多发女性，男性只占1% 20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上 升，多发45～50岁，尤其以更年期和绝 经期前后的妇女多见
我国乳腺癌的发病状况
五个最： 发快：已占妇女癌症死亡第一位； 治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；
保乳手术
绝对禁忌症：

既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶

病变广泛，不能通过单一切口的局部切

特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞
状细胞癌、乳头Paget病等
病理分型

其他少见癌：分泌性癌、印戒细胞癌等
特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、
男性乳腺癌等
体格检查
乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查
腋窝淋巴结的检查
锁骨上淋巴结的检查
全身检查
辅助检查
血液学 检查 影像学 检查

ER：雌激素受体
PR：孕激素受体