1.产科出血的预防、评估及处理流程1曹

产科出血发生率约5%~10%。
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预防产科出血的有效手段



绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免 开展产科出血危险因素的筛查和评估 实施积极的预防措施 早期鉴别 及时、恰当的处理与治疗 降低严重产科出血的发生率 早期鉴别 及时、恰当的处理与治疗 规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率 成立产科抢救小组、分工合作、医护配合 规范产科技术操作
轻度：血红蛋白90~109g/L 中度：血红蛋白70 ~ 89g/L 重度：血红蛋白<70g/L 我国： 轻度：血红蛋白90 ~ 100g/L，红细胞（3.0 ~ 3.5）×1012/L 中度：血红蛋白60 ~ 90g/L，红细胞（2.0 ~ 3.0）×1012/L 重度：血红蛋白31 ~ 60g/L，红细胞（1.0 ~ 2.0）×1012/L 极重度：血红蛋白≤30g/L，红细胞<1.0×1012/L
产科出血的预防、评估 和处理流程
云南省麻栗坡县妇幼保健院 曹 洪 佑
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提纲

产科出血危险因素与评估 产后出血的原因与危险因素的相互关系 产后出血的预防措施 产后出血的评估和处理流程 产科急救护理要点 产科出血转诊、预防和评估的重要性
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临床表现
1、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道 损伤、凝血功能障碍。 2、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现 烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小， 产妇已处于休克早期。


早期识别，积极处理，动态监测凝血功能； 标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检 查； 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、益 母草、卡孕栓等； 人工剥离胎盘，持续子宫按摩； 严重时快速输新鲜血补充凝血因子； 如子宫胎盘卒中严重，必要时行子宫次全切除。
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妊娠期贫血的预防
世界卫生组织：
胎盘因素 （tissue）
胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留
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病因
危险因素
软产道损伤 （trauma）
宫颈、阴道或会 阴撕裂 子宫切口延伸或 撕裂 子宫破裂 子宫内翻
急产、胎儿过大 手术助产 胎位不正深入衔接 前次子宫手术史 多产次子宫底部胎盘
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病因
既往病史
危险因素
遗传性凝血功能疾病 肝脏疾病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 瘀斑 血压升高 胎儿死亡 发热 产前出血 突发性休克 肝炎、肝功能异常
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三、产后出血的原因与危险因素的相互关系

（一）产后出血的原因（归纳4“T”）

Tone（张力）:宫缩乏力 Tissue（组织物）:胎盘因素 Trauma（创伤）:软产道损伤 Thrombin（凝血酶）:凝血功能障碍
一种或多种危险因素同时存在，更容易发生产后出血！
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病因
子宫过度伸 羊水过多 展 多胎 巨大儿 子宫收缩乏 力 （tone）
凝血功能
1 病史
2 凝血状况
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评估、决策及实施（行动）



评估 生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量； 计算休克指数： 出血量： 休克表现：血压下降、脉搏细数、面色苍白、皮肤湿冷、呼 吸急促等。 处理 一叫（寻求帮助:上级医生、抢救小组）、二告（患者家 属）、三通道（静脉、氧气、尿道）； 备血、输血； 止血：针对4“T”原因进行止血处理； 再评估和处理。 转院：根据病情、条件、设备、技术、血源等确定。
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胎盘早剥的预防



积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏 疾病； 宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低； 羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊 水； 双胎妊娠防止第一胎娩出过快； 鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧； 避免腹部外伤。
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胎盘早剥发生产后出血的预防

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3.观察重点
（1）密切观察意识变化； （2）注意皮肤、面色及末梢循环 ；
（3）观察生命体征；
（4）宫缩、伤口、阴道流血情况；
（5）观察出入量；
（6）观察治疗效果及护理反应； （7）有无并发症发生。
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休克指数（SI）: 脉搏/收缩压（mmHg)，动态监测
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第二产程（避免损伤）

注意保护会阴，避免常规侧切，掌握会阴切开术的适应证 及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。如需行会 阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，术后及时缝合； 指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫 有收缩、缩复过程； 助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产 道及会阴组织； 有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备 静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治 疗使用； 双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以 15分钟为宜。
一、产科出血的预防和评估的重要性

产科出血后果严重，死亡率高。

并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情， 严重者死亡。 失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席 汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。


产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。我州 2009年至2011年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一 半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是 我们每个产科工作者义不容辞的责任。
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积极处理第三产程！（关键时期 ） 胎肩娩出后立即给予催产素，观察子宫收缩情况； 同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量； 胎儿出生后45～90秒钳夹和切断脐带（ALSO新观点）； 有控制地牵引脐带：不必等待胎盘剥离征象的出现，即可 一手适力向外牵拉脐带，另一手在耻骨上方上推子宫下段， 协助胎盘娩出；（ALSO新观点：减少新生儿贫血、早产 儿颅内出血以及RDS的发生、母胎输血和致敏的可能）； 胎盘娩出后立即按摩子宫； 仔细检查胎盘胎膜是否完整； 常规检查软产道有无裂伤或血肿；发现裂伤应及时缝合止 血。
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前置胎盘发生产后出血的预防


剖宫产胎儿娩出后： 立即注射缩宫素20~40单位、益母草2ml子宫肌壁注射 无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血 迅速徒手剥离胎盘 按摩子宫减少出血 人工剥离胎盘后： 热盐水纱布垫压迫 明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分 钟 可吸收线局部“８”字缝合开放的血窦 结扎双侧子宫动脉、髂内动脉 经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术
胎盘剥离困难的处理： 使用子宫松弛剂或 麻醉 人工剥离胎盘； 注意胎盘植入、切 勿强行挖取；停止 子宫按摩
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人工剥离胎盘 方法：



确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素
胎盘 分离面
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胎盘残留的处理

手指探查宫腔

取出残留的胎膜和 胎盘碎片
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（三）产后预防（第四产程）
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有控制地牵引脐带、助娩胎盘：耻骨上方上推子宫下
段，避免子宫内翻
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子宫内翻


罕见，但是重要的是能够快速识别 如发生与失血量不等的休克，要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射
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子宫内翻的识别
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子宫内翻：通过宫颈复位
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子宫内翻：复位
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第三产程异常




胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3％ 胎盘部分残留 胎盘植入

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产后出血2:1管理
•产时出血≥200ml •产后2小时到24小时出血≥ 100ml
应该及时 寻找出血原因
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二、产科出血的危险因素和预防 产前出血危险因素评估



前置胎盘 胎盘早剥 胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘 葡萄胎 异位妊娠
……
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前置胎盘的预防


孕前预防： 做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖 宫产 预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎 戒烟、戒毒、避免被动吸烟 加强孕妇管理： 强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导 做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊 避免前置胎盘大出血 适时终止妊娠
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产科出血的类型

产科出血： 产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、前置血管等。 产后出血：占阴道分娩的3~5%。
出血部位： 显性出血：子宫、软产道。 隐性出血：腹腔内、宫腔内。 全身性出血（DIC）。
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Байду номын сангаас

产后出血（PPH）定义:


产后出血(PPH)定义
早期产后出血：＜24h 1) 24h内出血量≥500ml（我国标准） 2) 2h内出血量≥400ml 3) 剖宫产24h≥1000ml（美国妇产科医师协会 标准，国内尚未认可） 4) 血球压积下降＞10% 晚期产后出血：≥24h～产后6W的大量出血
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五、产后出血的评估和处理流程

产后出血是不可预测的！
评估----决策----实施
•边抢救边诊断 •边评估边决策 •最后救治方案
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胎儿娩出后出血
胎盘因素立即取出胎盘，查胎盘 宫缩乏力
宫缩剂应用 子宫按摩
产道损伤
认真检查软产道子宫 下段、宫颈穹窿及阴道
始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 — 羊水栓塞？腹腔内出血？
危险因素
子宫收缩乏 多孕产次、贫血 力 急产、产程延长 前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤 剔除） 羊膜内感染 发热、胎膜早破、白细胞或中性 粒细胞明显增加 子宫功能异 解剖畸形、子宫平滑肌瘤、前置 常 胎盘、子宫畸形 宫缩乏力 凝血块滞留
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病因
妊娠相关物残留
危险因素
1. 分娩时部分胎盘残留 2. 前次子宫手术史（剖宫 产、肌瘤剔除） 3. 多产次 超声下胎盘异常
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休克的早期识别
出血量>800ml后可出现休克的早期表现： 1. 脉压差＜20mmHg（正常脉压差在30 ~ 40mmHg）
或收缩压＜ 80mmHg
或既往血压高时，收缩压降低20 ~ 30mmHg 2. 伴随的其它症状和体症：
① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/h，提示出血>30%（1500ml) 。




产后2小时在产房严密观察 检查宫底高度和硬度，按摩子宫，将宫腔内积血挤出； 观察子宫硬度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀 感； 严密观察血压、脉搏、面色等情况，计算休克指数，及 时发现和处理休克； 膀胱充盈情况、及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。 鼓励对新生儿早接触、早哺乳； 失血过多者应及早补充血容量； 加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满 或对新生儿性别不满的情绪 。

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妊娠贫血发生产后出血的预防

产程中鼓励进食； 避免产程过长或急产，缩短第二产程； 中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉； 避免产伤，及时缝合会阴阴道伤口彻底止血，减少出血；


胎儿肩娩出后，立即静脉注射（输液滴管内）缩宫素20 ~ 40单位，缩宫素20单位加入0.9%盐水中静滴； 严格无菌操作技术，广谱抗生素预防感染； 剖宫产术中应尽量减少出血； 注意输液或输血的总量不宜过多、速度不宜过快。
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（二）产时预防

第一产程 密切观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫 口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产 程延长、停滞。 观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消 除紧张情绪。 注意孕妇的营养：宫缩间歇时少量多餐，食入 高热量、易消化吸收食物。 宫缩间歇注意休息、保存体力。 减轻宫缩疼痛：深呼吸、按摩、辅助。
妊娠特有疾病 凝血功能障碍 -特发性血小板减少性紫癜 （thrombin） -子痫前期性血小板减少症DIC -子痫前期 -死胎 -严重感染 -胎盘早剥 -羊水栓塞
治疗性抗凝治疗
血凝块
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四、产后出血的预防措施
孕期预防
产时预防
产后预防
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（一）孕期预防




减少意外妊娠：宣传和落实避孕措施，避免意外怀孕，减少流产、引 产和前置胎盘； 积极治疗贫血等妊娠相关疾病，不宜继续妊娠者，早孕期终止妊娠。 加强产前宣教：消除紧张、恐惧情绪；加强营养和保健等。 按时产前检查： 了解和识别危险征兆； 危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理； 积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染； 积极纠正胎位异常，降低剖宫产率； 高危孕妇，建议提前入院待产。 孕产妇入院后： 再次进行高危评分； 加强高危因素孕妇监测和管理； 关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪。