工伤事故调查处理报告表

事故调查处理报告

单位：

年月日

事故调查处理报告书

事故登记表

一、事故发生地点：厂分厂（车间）工段班组岗位

二、事故发生时间：年月日班时分

三、作业种类：

四、起因物：

五、事故类别：

六、事故原因：

其中直接原因：

七、事故严重级别：

九、本次事故损失工作日总数：

十、本次事故经济损失（元）：

其中直接经济损失（元）：

单位负责人签字：填表人签字：填表日期：