2史素玲——心血管专科护理不良事件分享

洛阳市心血管护理论坛

心血管专科护理不良事件分享

河科大一附院护理部史素玲

2015年12月27日

个人简介

河科大一附院护理部副主任、护理教研室副主任；河南省精神卫生专业委员会常务委员；河南省妇产科护理专业委员会常务委员、洛阳市副主委；主要负责医院护理质量管理、护理不良事件管理；担任妇产科护理、护理心理学教学，获教学质量一等奖等

主要内容

3

心血管专科的特点

一

2014`2015年发生情况二

典型案例分享

四

根因分析方法

三

1.年龄大，基础疾病多，病情变化快

2.易发生晕厥、猝死

3.心肺功能差，活动受限

4.部分治疗效果不好，反复发作，焦虑不自信

5.潜在风险大，但患者未能正确认识

患者因素

1.护理人力资源不足，超负荷工作

2.理论知识与临床实际脱节

3.新业务，新技术开展，对护士要求高

4.护士受患者情绪感染，易急躁

5.护士执行制度有时流于形式

6.评估不全面，缺乏预见性

7.过分相信仪器监测值

护士因素

1.医院快速发展、年轻护士多、培训不到位

2.患者多、加床多、仪器多、抢救多

3.药物种类多，给药方式多，不良反应多

4.突发事件多，家属不理解

5.未曾发生的意外事件，影响考虑

6.制度不健全，流程不规范

环境因素

03

6

91211

643332221事件类别构成比

1020

≤1年≤3年≤5年≤10年＞10年1110892工作年限构成比

0510********发生班次构成比心内科护理不良事件二、2014~2015发生情况

三、根因分析方法•分析方法：用系统观分析不良事件

5M

人

环境设备

方法物料

三、根因分析方法

人管理、医、药、护、技、工

资质、配置、培训、授权、能力

机功能、摆放、信息管理、记录

料药品、试剂、耗材、标本、处方、数据法法规、制度、知晓、执行、应急

环标识、消防、风险、隐私、展板

四、典型案例分享

1、某科患者（男、71岁，脑出血病史，有定向障碍，偶不能正确回答问题并有摸索行为）行外科手术后因胸痛、胸闷转入，立即行急诊介入手术并留置锁骨下中心静脉置管。术晚凌晨04:00护士巡视病房时发现患者心电监护电极片脱落，立即取电极片返回后，见患者自行拔出锁骨下中心静脉置管，立即给予纱布按压伤口，并重新包扎，出血量约2ml，患者未诉不适，家属表示理解。

2、P班和N班床头交班时发现62床患者（男、96岁、跌倒坠床评分5分）坐于床旁地板上，护士立即与家属共同搀扶病人至病床上，查体无异常情况，观察数分钟后患者未诉不适。经询问得知陪护不在，患者独自坐在床边，因听到有声响欲站立时感头晕，不慎坠床。

3、患者（男、82岁）于8月22日18:30入院，合并多种慢性疾病，胸闷、气喘、全身湿冷大汗、不能平卧，自带骶尾部一处陈旧性3×3cm2Ⅰ期压疮、左髋部有一2×3cm2、右髋部有一3×4 cm2，Braden评分9分。8月23日16:00未交接皮肤情况，次日骶尾部演变为3×3cm2Ⅱ期压疮，立即给予消毒、泡沫贴覆盖，密切观察。

4、患者，长期医嘱：生理盐水50ml加入硝普钠12.5mg持续泵入4ml∕h，2月20日15：30实习护生给予更换硝普钠泵，半小时后病人诉头晕大汗，测血压80∕50mmHg,立即告知医师，并行床旁心电图检查，此时另一名护士检查发现硝普钠已泵完，屏幕显示的各种参数均正常，给予更换微量泵仪器，严密监测生命体征变化，复测血压130∕80mmHg,症状持续5分钟后缓解。

5、11/8护士遵医嘱为新入院患者留取急查血标本，穿刺右上肢肘窝处的肘正中静脉时未能一针见血，在该部位反复穿刺后留取标本成功；次日患者诉穿刺部位有一

3×3cm2隆起伴压痛，局部有20×8cm2的淤青，立即告知主管医生，严密观察。25/8患者拟出院，遵医嘱行右上肢彩超检查，结果示动脉瘤，遵医嘱加压包扎，向患者及家属解释道歉并取得谅解。

6、24/6 13:00值班护士为输血患者更换血袋时因操作不当，用输血器针头将血袋扎破，造成血液外漏，无法正常输入，立即向家属解释道歉，重新给患者免费配同型红细胞输注；14:20患者顺利输入红细胞2U，未诉不适，家属表示理解。

结束语

•突破经验性思维定势

•克服与生俱来的惰性

•减少疏忽的意外发生

•杜绝凭感觉做事行为

树立“病人第一，安全第一”职业理念

感谢聆听！