胃病情况调查表

胃病情况调查表

编号

一、一般情况

1. 性别

①男②女

2. 民族

3．出生日期年月日

4．现居地 (省市县镇街道村)

5．现居年限(年)

6．职业

7．文化程度

①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上

二、饮食习惯

8. 饮食是否规律

①是②否

9. 早餐情况

①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下

10.早餐质量

①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃

⑤其他

11.不吃早餐的原因

①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃

12.是否有吃宵夜的习惯

①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下

13.你的饮食口味(可多选)

①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他

14.你常饮酒吗

①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不

15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)

①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上

16.你饮酒时的状况

①饭前(空腹) ②饭后

三、了解情况与态度

17．你觉得胃病症状是（可多选）

①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感

18.你周围(朋友)胃病患者多么

①多②有一些③不多

19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适

①是②否

20.胃病是常见病

①是②否

21.胃部不适时采取的措施

①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛

药吃⑤买护胃药吃

四、药源性胃病

22.有没有长期用下列药物

①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶

囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾

⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药

23.是否为医生所开药单

①是②否

24.是否知道此药有伤胃作用

①是②否

25.你长期使用原因

①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要

④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书

五、既往病史

26.你是否患过胃病

①是②否

27.所患胃病种类(可多选)

①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病

⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧胃癌⑨其他

六、现病史

28.你现在是否患有胃病

①是②否③不清楚，怀疑中

29.现在所患胃病种类

①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病

⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧其它

调查人

调查日期