剖宫产术后出血_【PPT课件】

剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的预防
1.尽管剖宫产术是常用而较安全的手术,但也可能发生
并发症,甚至严重的并发症。因此,应反复强调严格掌 握手术指征。
2.子宫若有向右旋转时,应纠正,这样可观察切口两侧距 子宫旁的距离,以避免伤及子宫动脉的分支。
3.子宫下段切口不宜过高,更重要的是不宜过低。
4.尽量避免切口两侧的撕伤。切开或用手指钝性分开时, 注意切口的长度与距子宫两侧的距离,取头时不要过分 匆忙以免撕伤。
5.术中出血多术野不清时,对切口的缝合一定要兼顾术野中情况,遇有剥 离面撕裂伤或剥离面广泛渗血,可采用ＩＩ号羊肠线间断“8”字缝合 子宫,必要时可用羊肠线结扎子宫动脉。
6.如已有切口撕伤发生,并有活动性出血时,应在吸血的情况下,看准出
血点进行缝扎止血,切忌过多、过密地盲目缝扎。
7.缝合切口肌层时,切忌将蜕膜缝合在内,否则将影响切口的愈合。
妊娠晚期的子宫往往有不同程度的右旋,切开子宫前未将 子宫扶正,容易使切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤, 所以病变常发生于左侧。
缝合技术的另一重要问题是缝合切口时将肌层连同蜕膜 (即宫内膜)一起缝合。不仅影响切口的愈合,而且由于缝 线裸露于宫腔还增加了感染的机会。
3.胎盘剥离面或宫腔内肌层等其他裂伤
可卧床休息 给予子宫收缩药(如麦角新碱、缩宫素等) 广谱抗生素及止血药物(如氨甲环酸、酚磺乙胺、立止血 及云南白药等) 经过治疗后无出血,可继续观察治疗2周,不可过早停止治疗。
2.大多数剖宫产术后晚期出血患者病情较重必须进行以下 治疗。
①.血管性放射介入技术 可行血管性介入治疗,栓塞剂一
般采用中效栓塞剂(如明胶海绵颗粒),药物采用广谱高效 抗生素。一般先用抗生素总量的2/3灌注,灌注时速度要 慢,使其在局部形成高浓度,然后将余下的1/3量的抗生素 溶于栓塞剂中进行栓塞,以便在较长时间内有高浓度的 抗生素作用于局部组织。术后还应常规应用广谱抗生素 及抗厌氧菌药物治疗。
剖宫产术后出血
西安交大一附院 白桂芹
一.剖宫产术后子宫切口坏死、 感染、裂开的原因
1.解剖方面的关系
①血管分布
目前发现本并发症仅见于子宫下段横切口剖宫产术,而于子宫下 段纵切口剖宫产术尚未见报道。
子宫动脉在子宫颈内口处是呈直角进入子宫,分上下两 支,其上行支斜向上,下行支则斜向下。 上行支沿子宫两侧走行,沿途分出6～9个分支,最后终支 与卵巢动脉相吻合。 下行支沿宫颈两侧下行,并有2～3个分支供应宫颈营养, 最后与痔中动脉及膀胱上动脉相吻合。
胎盘剥离面或宫腔内表面的其他部位肌 层有裂伤时(尤其是浅裂伤),不易被发现。 特别是当出血多时,如果不查清出血原因, 便勿忙将子宫切口缝合,而忽略了术时已 存在的子宫裂伤,极易导致术后大出血。
三.诊 断
经阴道分娩的晚期出血的主要原因有三, 即胎盘残留、胎盘种植面复旧不良和产后感染。
如系剖宫产术后,则应考虑子宫切口坏死、感染、裂 开。
2 ＣＴ或ＭＲＩ 目前应用较少,应该 指出ＣＴ或ＭＲＩ诊断的准确性更高。 因此,在某些诊断困难的情况下,可以采用。
四.剖宫产术后晚期出血的处理
主要针对子宫切口坏死、感染、裂开。处理方法取决于 阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象,以 及Ｂ超检查情况等。
1.对经Ｂ超检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见裂 开,出血量不多,一般情况良好的轻度患者
子宫峡部与体部的组织相似,以肌组织为主,愈合能力强,而 子宫颈部的组织以纤维组织为主,肌组织仅占10%左右。
切口位置较低接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,局部 往往血供不足,可能导致组织坏死、感染而裂开。
切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做选择性剖宫产时, 子宫下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往 往位于子宫下段的上端,相当于子宫体与子宫下段交界处。 当胎儿娩出后,切口上缘缩短变厚,而切口下缘却较薄,造成 切口上下缘厚薄相差大。缝合时难以对齐,创面接触不良, 导致切口愈合不良、裂开出血。
1. 超声诊断 超声检查对剖宫产术后出血有诊断价值,除可排除偶尔存 在的胎盘残留外,还可对剖宫产术后子宫切口愈合情况进 行Ｂ超监测。根据Ｂ超图像特点,剖宫产术后子宫切口愈 合情况可分3种:
①平直状或弧形带状回声,提示子宫切口愈合良好;
②非均质实质性团状回声,提示子宫切口炎性反应;
③低或无回声为主的混合性团状回声,提示子宫切口坏死 出血裂开及感染。
2.缝合技术问题
缝合技术问题可能是导致本并发症的主 要原因,根据临床报道发现坏死、感染、 裂开常发生于切口两角,尤其常见于左角。
分析其原因,可能是用手指作钝性分离切口时,切口一侧或 两侧靠近子宫血管,而造成动脉分支损伤,引起出血,而缝 合时止血又不恰当,特别是因有活动性出血时盲目缝合止 血,缝合过紧、过密,造成血液循环障碍,最终导致组织缺 血坏死、感染。当切口局部坏死感染与闭合的血管重新 开放,可导致大量出血。(肠线和丝线)
②.手术治疗 手术治疗包括子宫切口的清创缝合
及子宫切除术等。
若子宫切口有坏死感染,但范围不大,坏死组织 不多,可考虑切口及其周围进行清创,去除坏死感 染的组织后,进行切口修补术。
若子宫切口处坏死感染较严重并有裂开,应行子 宫全切Biblioteka Baidu术,若行子宫次全切除应在原切口以下进 行。
不论施行何种手术,术前、术后均应给予广谱高 效的抗生素及抗厌氧菌的药物,出血量多及贫血者 应输血以补充血容量。
子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支,呈 弓形行走在子宫肌层外、中1/3之间,称为弓形 动脉。 子宫峡部(子宫下端)的弓形动脉较子宫体部的 短而小,而且分支少。
在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫 动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血 供不足,造成切口愈合不良。
②子宫横切口的位置选择 对切口愈合亦有一定关系。
8.关于预防性应用抗生素的问题,现已有不少临床研究表明术前用药比 术后用药的感染率要低。预防性用药最好在细菌到达组织以前,如果 细菌在局部已存在3小时以上,这时才开始用药,效果就不好。因此,在 剖宫产前即应开始用药,术后继续用药