董监高调查表高学明

自然人股东董事监事高级管理人员调查表

先生/女士：

因某公司作为独立财务顾问对（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。

1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件

（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。

阁下姓名曾用名

性别民族出生日期

国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权

身份证上登记的住所

现住址

身份证号码

最近五年的工作经历

工作期间工作单位或兼职单位职务

日本株式会社大广大中华区董事长

关系密切的家庭成员基本信息

与阁下的关系配偶子女子女配偶子女的子女姓名/ 身份证号码/

工作单位/

职务/

持有公司

/ 的股权数量

持有上市公司

// 的股份数量

与阁下的关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

与阁下的关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

与阁下的关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

与阁下的关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

与阁下的关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

无无

的股权数量

持有上市公司

无无

的股份数量

2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资万元，占公司现有出资总额（万元）的比例为： %，取得股权的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股权的对价是

若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。

3、目前，阁下所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。

4、目前，阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。

5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6、阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有的公司股份之情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、目前，阁下是否持有上市公司的股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写阁下持有的股份数量：万股，占上市公司现有股份总

额（万股）的比例为： %，取得股份的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是

8、目前，阁下是否持有上市公司子公司及其关联公司的股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写持股公司名称公司，阁下持有的股份数量：万股，占公司现有股份总额（万股）的比例为： %，取得股份的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是

9、目前，阁下在公司担任（职务）。除此之外，阁下是否还在其他单位担任职务？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请阁下如实填写下表：

阁下任职单位名称

该单位经营范围

（或主营业务、主要产品）

阁下担任的职务第二类增值业务中的呼叫中心

业务、移动网信息服务业务、

因特网信息服务业务等

监事

10、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否存在下列情形：

（1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格；（2）被中国证券监

督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（3）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（5）违反竞业禁止的情况；（6）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（7）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（8）为在职国家公务员。

（请在括号内打“√”表示是否存在上述情况）；

是（），存在上述第项所列情况；否（√）

若是，请说明具体情况，并提供相关材料。

11、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否已经了解与股票发行上市有关的法律法规，知悉上市公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”表示）是（√）否（）

12、目前，阁下是否投资控股、参股除公司及上市公司以外的其他法人或者其他组织？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请阁下如实填写下表：

阁下投资控股、参股的法人或其他组织名称该单位经营范围（或主营

业务、主营产品）

阁下的

持股比例