急诊留观记录
门诊 急诊留观病历书写规范及其要求
论或诊断;
门诊病历
▪ “处理与建议”栏,建议：除写明“随诊”外, 尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
▪ 避免“定期复查”,要写明何时复查
门诊病历
▪ [二]复诊格式 ▪ 病史重点记录上次诊治后的改变; ▪ 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征; ▪ 诊断无改变时,不必再写诊断,有改变时应该
▪ 强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定 代理人-关系人
▪ 纠错方式：时限内、划双线、签名、签时 间
门诊病历
▪ 内容及要求 ▪ 一、封面填写完整 ▪ 二、首诊与复诊书写要求不同 ▪ 三、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改
门诊病历
▪ [一]初诊格式 ▪ 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往
史”等; ▪ 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的
留观病历书写要求
重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 一、急诊病历可作留观病历 二、病志内容同住院病志 三、由普通门诊转到急诊科,应更换急诊病历;
急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 四、应执行三级医师查房制度[要有记录]
留观病历书写要求
▪ 五、每天要有病情记录,病情变化时要随时 记录;
▪ 六、疑难病历会诊要写会诊记录; ▪ 七、病人转住院,要有医务人员护送,并需床
再写,有新的诊断应该及时补充; ▪ 签名一定要清晰
急诊[留观]病历
▪ 病历要求 ▪ 必须是专用病历本 ▪ 封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护
士协助完成 ▪ 三无患者一定要记录护送者详细情况
急诊病历
▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟, ▪ 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等, ▪ 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等,
急诊留观病历(新)
哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张1 / 2）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
急诊留观患者护理记录单范文
急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
诊断：冠心病发作伴轻度高血压。
二、入急诊留观室情况。
# （一）初始状态。
李大爷被推进急诊留观室的时候，那脸啊，白得像张纸，眉头皱得能夹死苍蝇。
他捂着胸口，嘴里直哼哼，“疼啊，疼得受不了咯。
”一量血压，乖乖，高压160mmHg呢，低压也有95mmHg。
心跳也跟打鼓似的，跳得又快又乱，一分钟都100多下了。
# （二）护理措施。
1. 安置与生命体征监测。
赶紧把李大爷安置在病床上，让他躺得舒舒服服的，床头稍微抬高了一点，这样他能呼吸得顺畅些。
然后就给他接上了各种监测仪器，就像给他穿上了一层高科技的铠甲。
心电监护仪“滴滴滴”地响着，我就守在旁边，眼睛都不敢眨一下，就盯着那些跳动的数字，血压、心率、血氧饱和度，一个都不能放过。
2. 吸氧。
看他呼吸有点费劲，立马给他把氧气面罩戴上了。
就像给他的肺送了一阵清风，那氧气咕噜咕噜地冒，李大爷感觉稍微舒服了点，说：“这氧气一吸，感觉胸口没那么闷得慌了。
”3. 建立静脉通路。
在他手上找了根粗粗的血管，小心翼翼地扎上了针，建立了静脉通路。
这就像给他的身体开了一条补给线，万一需要用药的时候，药物就能“嗖”地一下冲进他的身体里去打仗了。
三、留观期间情况。
# （一）病情变化。
1. 疼痛缓解。
按照医生的嘱咐，给他用上了扩张冠状动脉的药。
过了一会儿，李大爷就说：“哎，胸口的疼痛好像轻了些，就像有只大手在慢慢松开捏着我心口的劲儿。
”我一看心电监护仪，心跳也慢慢降下来了，降到了85次/分钟左右，血压也有点往下降的趋势，高压150mmHg，低压90mmHg了。
2. 突发不适。
可没安稳多久呢，大概在留观了2个小时的时候，李大爷突然又喊难受了。
他说觉得头晕，眼前直冒金星。
我赶紧又看了看仪器，血压有点波动，高压145mmHg，低压88mmHg，心率倒是没太大变化。
我心想，这大爷可真不让人省心啊。
# （二）护理应对。
急诊留观记录范文
急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。
患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。
疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。
患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。
患者没有用药史。
既往史：过往健康，体健无特殊病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。
系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。
生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。
头部、颜面部：查体无异常。
眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。
颈部：颈软，无颈项压痛。
胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。
心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。
四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
生化检查：肝功能、肾功能正常。
头颅CT：未见明显异常。
初步诊断：急性偏头痛。
治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。
2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。
3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。
4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。
24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。
血常规、生化等检查结果也无异常。
急诊留观病历书写要求
急诊留观病历书写要求1.病历书写的基本要求医务人员在病历的采写过程中，做到书写及时，内容完整，客观如实地反映病情。
能真实、准确的记录疾病的发生、发展，转归和预后的全部情况。
书写一律用蓝黑墨水笔。
字迹清楚、整洁，标点符号正确，并不得随意删改、剪贴。
保持卷面整齐、清洁。
2.急诊留观病历：书写要求（1）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
（2）主诉：是指病人感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，应包括1个或2—3个主要症状，或体征的发生部位及其时间。
记录主诉应简明扼要，不要使用病名。
若有几个主要症状，则应按其发生的先后顺序排列。
主诉时间不应超过3个，字数不超过20个字。
（3）现病史：围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。
症状发生时间应与主诉—致。
应详细描述主要疾病的发生、发展经过及其它伴随症状。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。
特殊药物记明用法、剂量和时间。
对病人的一般情况如病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力的变化应作简要记述。
（4）既往史：病人过去的健康和患病情况。
包括过去一般健康情况、传染病史、地方疾病史、预防接种史、外伤及手术史、药物和物质过敏史、用药史。
婴幼儿要写分娩过程，新生儿期情况和喂养生长发育史。
（5）个人史：包括出生地点、迁移情况、生活和饮食习惯。
若有烟酒嗜好，应注明时间和数量。
还包括文化程度及疫水接触史、劳动和职业情况。
（6）婚姻史、月经生育史(可归入个人史中)：结婚年龄、爱人健康情况。
女病人的月经生育情况，初潮年龄、每次月经持续日数、间隔日数、末次月经时间及闭经年龄等。
对已婚妇女应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产，手术产史，顺序记载子女的年龄和健康情况。
（7）家族史：病人的父母及兄弟姐妹年龄及健康情况，如有死亡则记录其死亡原因和时间。
家庭成员有无遗传性疾病或传染病及类似疾病史。
（8）体检：一般项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、步态、体位、发育、营养。
卫生院急诊留观记录表
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日
留观时间：
年月日时
离观时间：年月日时
去向：入院离（转）
院
治疗效果：治愈好转未愈死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
XXXX卫生院急诊留观病历表
姓名：
男女
年龄：
已（未）婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大、直径(左－mm，对光反射（存在、消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
急诊病历
急诊留观病历床号：留观号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业: 单位：住址：药物过敏史：急诊日期: 年月日时分记录日期: 主诉:简要病史:既往史：体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压：mmHg处理：初步诊断：1、 1、2、 2、急诊留观病历床号：留观号：家族史：病史核实签名处：体格检查T： P： R： BP：发育正常，············叩诊：心浊音界不大，如下表所示。
（心内科必须填表）急诊留观病历床号：留观号：右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线据前正中线 cm专科检查辅助检查确诊诊断：初步诊断：医师签名医师签名急诊留观病历床号：留观号：日期日期补充（修正）诊断：1、2、医师签名日期XX年XX月XX日首次病程记录姓名：性别：年龄：职业：病例特点：拟诊讨论：1．初步诊断（1）（2）2.诊断依据：（1）（2）3.鉴别诊断：急诊留观病历床号：留观号：（1）（2）（3）诊疗计划：（1）（2）（3）医师签名XX年XX月XX日XX主治医师查房记录医师签名急诊留观病历床号：留观号：24 小时内入出院记录姓名性别年龄职业入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：出院情况：出院诊断：急诊留观病历床号：留观号：（1）（2）出院医嘱：（1）（2）医师签名24 小时内入院死亡记录姓名性别年龄职业入院时间：死亡时间:主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：急诊留观病历床号：留观号：死亡诊断：1.2.3.医师签名XX年XX月XX日疑难病例讨论记录姓名性别年龄职业入院日期：住院天数：讨论日期：讨论地点：主持人：参加者：病史汇报：讨论内容摘要：XX住院医师发言：XX主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：XX副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：记录人签名：XX年XX月XX日交（接）班记录入院日期: 交（接）班日期：姓名性别年龄主诉：入院情况：入院诊断：1.2诊疗经过：目前情况：急诊留观病历床号：留观号：目前诊断：1.2.交班注意事项（或接班诊疗计划）：1.2.医师签名XX年XX月XX日转科记录入院日期：转出（入）日期：转出（入）科室：姓名性别年龄主诉：入院情况:入院诊断：1.2.诊疗经过：急诊留观病历床号：留观号：目前情况：目前诊断：1.2.转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：医师签名XX年XX月XX日阶段小结入院日期：小结日期：姓名性别年龄主诉：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：急诊留观病历床号：留观号：目前情况：目前诊断：1.2.诊疗计划：1.2.医师签名XX年XX月XX日XX时分抢救记录病情突变情况：参加抢救医护人员：医师签名XX年XX月XX日腰穿（或胸穿、骨穿等）操作记录急诊留观病历床号：留观号：患者取XX位，医师签名XX年XX月XX日术前小结姓名性别年龄简要病史：术前诊断：1.2.手术指证：拟施手术名称和方式：急诊留观病历床号：留观号：拟施麻醉方式：注意事项：1.2.医师签名XX年XX月XX日术前讨论记录姓名性别年龄职业简要病史：术前诊断：1.2.术前准备情况：手术方案：（可能出现的意外及防范措施）参加讨论者意见：住院医师发言：主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：讨论日期：记录者：XX年XX月XX日术后首次病程记录姓名性别年龄族别职业手术日期：术中诊断：1.2.麻醉方式：手术方式：手术简要经过：术后处理措施：急诊留观病历床号：留观号：术后需特别注意观察的事项：1.2.3.4.医师签名XX年XX月XX日死亡记录姓名性别年龄族别职业入院日期：死亡日期（年月日时分）：入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：死亡原因：急诊留观病历床号：留观号：死亡诊断：1.2.3.4.医师签名XX年XX月XX日死亡病例讨论记录姓名性别年龄族别职业讨论日期：讨论地点：主持人（姓名、专业技术职务）：参加讨论人员（姓名、专业技术职务）：简要病史{姓名、性别、年龄、入院日期、病情变化、抢救过程、死亡日期、最后诊断（包括尸检和病理诊断）}:讨论意见：住院医师发言：主治医师发言：急诊留观病历床号：留观号：副主任（主任）医师发言：主持人小结意见：记录者XX年XX月XX日出院记录姓名性别年龄族别职业入院日期：出院日期：入院情况：入院诊断：1.急诊留观病历床号：留观号：2.诊疗经过：出院诊断:1.2.出院情况：出院医嘱：1.2.医师签名。
医院急诊科留观患者观察记录
姓名性别年龄婚姻已未职业
籍贯住址
去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间出科时间留科时间
主诉
简要现病史
既往史
个人史
家族史
体格检查
体温℃脉搏次／min 呼吸次／min 血压kPa（mmHg）神志：清醒模糊昏迷深中浅抽搐
皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左mm 右mm 对光反射存在消失鼻唇沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏
腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋缘下cm 脾左肋缘下cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛
脊柱：正常畸形肌张力肌力
神经反射：二头肌腱反射三天肌腱反射膝腱反射踝腱反射Rossolimo征左右Hoffman征左右Babinsiki征左右Kernig征左右共济失调深浅感觉
双下肢：水肿畸形活动
专科情况：
初步诊断：
医师签名
年月日。
急诊留观病历范文
急诊留观病历范文范文1:急诊记录姓名:王× 性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70 mmHg。
神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查:处理: 初步诊断:1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血2、测血压、脉搏 4小时一次。
2、消化道肿瘤待排3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次8、凝血酶2000U 口服每日3次9、申请急诊电子胃镜检查薛××范文2:急诊记录姓名:张× 性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100 mmHg。
深昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
急诊留观病房医嘱单
急诊留观病房医嘱单一、患者基本信息病历号：123456789姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2022年10月1日入院时间：08:00二、主要症状和诊断主要症状：剧烈头痛、呕吐、意识含糊初步诊断：急性脑出血三、体征观察1. 血压监测：每4小时测量一次，记录在下方表格中。
2. 心率监测：每4小时测量一次，记录在下方表格中。
3. 体温监测：每4小时测量一次，记录在下方表格中。
4. 呼吸频率监测：每4小时测量一次，记录在下方表格中。
四、治疗方案1. 赋予氧气吸入：每小时赋予5升/分钟，持续观察患者呼吸情况。
2. 静脉注射甲强龙：每6小时一次，剂量为10毫克。
3. 静脉注射地塞米松：每12小时一次，剂量为5毫克。
4. 赋予脑保护治疗：每日赋予甘露醇250毫升，静脉滴注。
五、实验室检查1. 头颅CT扫描：于入院后即将进行，以明确脑出血的部位和范围。
2. 血常规：于入院后2小时进行，以评估患者的血细胞计数和炎症指标。
3. 凝血功能检查：于入院后2小时进行，以评估患者的凝血状态。
4. 尿常规：于入院后2小时进行，以评估患者的肾功能。
六、饮食和活动1. 饮食：禁食，只允许静脉输液。
2. 活动：卧床歇息，禁止下床活动。
七、其他医嘱1. 监测意识状态：每小时记录一次患者的意识状态，包括清醒度和瞳孔反应。
2. 监测尿量：每4小时记录一次患者的尿量，以评估肾功能和液体平衡情况。
3. 监测神经功能：每4小时记录一次患者的肢体活动情况和感觉反应。
4. 监测疼痛程度：每4小时记录一次患者的疼痛程度，以评估治疗效果。
注意事项：1. 严密观察患者的病情变化，如浮现意识丧失、呼吸难点等紧急情况，即将报告医生。
2. 患者家属需在留观病房内保持肃静，不要赋予患者带来过多的刺激。
3. 患者需要定期翻身，以防止压疮的发生。
4. 患者需要保持留观病房内的整洁和清洁，定期更换床单和被褥。
以上是关于急诊留观病房医嘱单的详细内容，请严格按照医嘱执行，并及时记录患者的相关观察结果和治疗效果。
门、急诊留观电子病历模板
中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
急诊留观记录.docx
北京市朝阳区急诊留院观察病案双桥医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话：
单位或住址：留观开始时间：年月日时
留观原因：记录时间：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情：意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征：
辅助检查结果：
科别：□急内 □急外 第 1 页 病案号：
北京市朝阳区 急诊留院观察记录
双 桥 医 院
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院 2自动离院 3住院 4转院 5死亡 6其它： 转归时间： 年 月 日 时 医师签字：
病人姓名：第 2 页病案号：。
门急诊观察病历示例
医院
门（急）诊观察病历记录
姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组
就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：××科
病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠
主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时
现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。
患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。
在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。
自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。
家中无类似患者。
大小便未解。
既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不祥。
无外伤手术史。
系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。
近日未服用药物。
否认其他病史。
体格检查：T：36.8o CP：110次/分R：28次/分BP：68∕50mmHg
体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。
抬入病房。
脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。
腹软，肝脾不大。
四肢无异。
辅助检查：暂缺
诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病
2、心肌梗塞？
3、心源性休克
处理：1、低流量吸氧
2、留观
3、建议转上级医院检查、治疗
4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt
患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。
患者离院时生命体征同前。
医师签名:XXX。
急诊留观记录【范本模板】
北京市朝阳区
急诊留院观察病案
双桥医院
姓名：性别: 年龄：岁职业：民族：婚姻：
身份证号码：联系电话:
单位或住址: 留观开始时间：年月日时留观原因：记录时间：年月日时主诉:
现病史：
既往史：
药物过敏史：
体格检查
T℃ P 次/分R次/分BP / mmHg
面容与表情: 意识：瞳孔：体位：
阳性体征和必要的阴性体征:
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗计划：
医师签字：
转归：1好转离院2自动离院3住院4转院5死亡6其它：
转归时间：年月日时医师签字：
科别:□急内□急外第1 页病案号：
北京市朝阳区
急诊留院观察记录
双桥医院
病人姓名：第 2 页病案号：。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。
良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部分。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。
2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部分。
医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。
同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。
3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。
体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。
5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。
同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。
6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。
包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。
7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部分。
医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。
对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。
三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。
填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。
2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。
审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。